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采樣登記【2026】
送疾控中心實驗室的所有標本均錄入至此鏈接
1. 標本采集醫(yī)院:
請選擇
2. 采樣點(科室,衛(wèi)生室或醫(yī)院)
3. 標本編號:
4. 采樣對象姓名:
5. 身份證號:
6. 性別:
男
女
7. 年齡:___歲___月
8. 民族
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9. 職業(yè):
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10. 采樣對象具體工作單位或?qū)W校班級
11. 采樣對象屬于
常駐居民
外來人員
12. 現(xiàn)住址(鄉(xiāng)鎮(zhèn)-村):
13. 門牌號:(盡量只寫數(shù)字)
14. 原詳細地址
15. 聯(lián)系電話:
16. 采樣對象分類
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17. 此密接人員接觸的陽性病人姓名和身份證號
18. 發(fā)病日期
19. 最后接觸日期
20. 就診日期
21. 采樣日期
22. 癥狀
發(fā)熱
咳嗽
咳痰
咽痛
呼吸困難
鼻塞
流涕
疲勞/乏力
頭痛
肌肉或關(guān)節(jié)疼痛
惡心/嘔吐
腹瀉
腹痛
皮疹
淋巴結(jié)腫大
腮腺腫大
皮下出血/紫癜
寒戰(zhàn)
抽搐
意識障礙
其他
23. 初步診斷:
請選擇
24. 具體診斷
25. 本院有無進行檢測
有
無
26. 檢查結(jié)果
27. 標本種類:
請選擇
28. 腹瀉次數(shù)( 幾次/每天)
29. 如果是腹瀉,請選擇糞便形狀
鮮血樣便
血便相混
膿血便
黑便
粘液便
米泔水樣便
水樣便
稀便
30. 本次病程中最高一次體溫多少?
31. 采樣人員姓名
32. 采樣人員手機號:
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