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樞源整合功能醫(yī)學(xué)\n健康調(diào)查問卷

1. 姓名_________   

性別_________  

年齡_________歲

身高_________cm  

體重_________kg

從事的職業(yè)_________

其他__________________________________________________________________
2. 您希望解決的主要健康問題（比如說身體上感覺到的不適，醫(yī)院里檢查出來的疾病或某些指標(biāo)不正常，可以寫多個(gè)，寫上這些問題出現(xiàn)有多長時(shí)間了）:
3. 既往病史（請(qǐng)勾選所有符合項(xiàng)）:
4. 家族遺傳疾病情況

父母、祖父母、外祖父母、兄弟姐妹有沒有什么慢性疾病或一些嚴(yán)重疾病的，請(qǐng)說明
_____________________________________________________________________
5. 近期主要癥狀（生理和心理癥狀，可多選）
6. 近期正在服用的藥物或營養(yǎng)素（請(qǐng)注明名稱和劑量）

· 藥物：________________________________________________________________________（例：降壓藥、降糖藥）

· 營養(yǎng)素：______________________________________________________________________（例：維生素D、輔酶Q10）
7. 睡眠情況：

· 上床睡覺時(shí)間____________點(diǎn)

· 早上起床時(shí)間____________點(diǎn)

· 夜間起夜次數(shù)_______________次

· 是否多夢___________________

· 睡眠質(zhì)量如果是10分，給自己的睡眠質(zhì)量打幾分____________
8. 壓力與情緒狀況

· 近期壓力水平如果按10分算，自己覺得壓力有多少分_________

·常見的情緒困擾________________________（如易怒、情緒低落等）
9. 消化系統(tǒng)情況

· 多久排便一次____________（如每日1次，每兩三天1次，或每周少于3次，或便秘或一日多次）

· 大便形狀____________（可填寫不成形，成果凍狀、豆腐渣狀、希唐狀或水狀或成形）

· 大便顏色____________（正常色為明黃色，或者黑色、褐色、棕色、綠色、棕褐色、帶血）

· 小便的顏色____________（正常為清長，或填寫 發(fā)黃、或血尿）

· 小便是否有泡沫____________（可填寫有泡沫或無）
10. 女性專屬

· 月經(jīng)周期是否規(guī)律_________（可填規(guī)律或不規(guī)律，每月推遲幾天）

· 經(jīng)血量（較正常量）___________（可填寫：偏多、正?；蚱伲?/span>

·經(jīng)血顏色_________（鮮紅、暗紅或顏色較淺）
11. 1. 日常飲食結(jié)構(gòu)（請(qǐng)選擇占比最高的選項(xiàng)）:·
12. 其他生活習(xí)慣
· 是否有吸煙習(xí)慣_________ 一般一天多少煙_________（包）

· 是否長期接觸二手煙環(huán)境_________（是或否）

· 是否喝酒_________ 一般喝什么酒__________________（紅酒、啤酒、白酒、黃酒等）每天喝多少____________

· 是否運(yùn)動(dòng)：____________（每天多長時(shí)間）_______________（有氧為主還是無氧為主）

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