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健康相關(guān)因素調(diào)查問卷

感謝您參與本研究！本問卷涉及到的任何信息都只用于學(xué)術(shù)研究，任何數(shù)據(jù)我們都將嚴(yán)格保密，請(qǐng)您放心填寫，感謝您的配合！
1. 您的姓名
2. 您的聯(lián)系方式
睡眠及壓力
3. 近1個(gè)月，晚上上床睡覺時(shí)間通常為___
4. 近1個(gè)月，從準(zhǔn)備睡覺到入睡通常需要多少分鐘
5. 近1個(gè)月，早上起床時(shí)間通常為___
6. 近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠多少小時(shí)（不等于臥床時(shí)間）
7. 近1個(gè)月，因下列情況影響睡眠而煩惱，請(qǐng)選擇1個(gè)最適合您的答案
  • 無
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）
夜間易醒或早醒
夜間去廁所
呼吸不暢
他人咳嗽或鼾聲高
感覺冷
感覺熱
做惡夢(mèng)
疼痛不適
其它影響睡眠的事情
8. 如有其它影響睡眠的事情，請(qǐng)說明
9. 近1個(gè)月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量
10. 近1個(gè)月，您用藥物催眠的情況
11. 近1個(gè)月，您常感到困倦嗎
12. 近1個(gè)月，您做事情的精力不足嗎
13. 0-10分，0分沒有壓力，10分壓力很大，您工作壓力得分是
沒有壓力(0)
壓力很大(10)
14. 0-10分，0分沒有壓力，10分壓力很大，您生活壓力得分是
沒有壓力(0)
壓力很大(10)
體力活動(dòng)
15. 最近7天內(nèi)，您有幾天做了劇烈的體育活動(dòng)，像是提重物、挖掘、有氧運(yùn)動(dòng)或是快速騎車？（只計(jì)算那些每次至少10分鐘的活動(dòng)）每周多少天
16. 在這其中一天您通常會(huì)花多少時(shí)間在劇烈的體育活動(dòng)上

 每天_____小時(shí)_____分鐘
17. 最近7天內(nèi)，您有幾天做了適度的體育活動(dòng)，像是提輕的物品、以平常的速度騎車？請(qǐng)不要包括走路。（只計(jì)算那些每次至少10分鐘的活動(dòng)）每周多少天
18. 在這其中一天您通常會(huì)花多少時(shí)間在適度的體育活動(dòng)上

 每天_____小時(shí)_____分鐘
19. 最近7天內(nèi)，您有幾天是步行，且一次步行至少10分鐘？每周多少天
20. 在這其中一天您通?；ǘ嗌贂r(shí)間在步行上 

每天_____小時(shí)_____分鐘
21. 最近七天內(nèi)，工作日您有多久時(shí)間是坐著的 

每天_____小時(shí)_____分鐘
22. 近一個(gè)月，您的日均步行數(shù)為多少步
焦慮自評(píng)量表
下面有20條文字，請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一條，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近一周的實(shí)際感覺，在分?jǐn)?shù)欄1～4分下選擇與你的情況相符的選項(xiàng)。每道題不要花費(fèi)太久思考，憑第一印象回答。目前主要的情緒和軀體癥狀的自評(píng)請(qǐng)根據(jù)自覺癥狀的程度選擇。（評(píng)定時(shí)間為過去一周內(nèi)或現(xiàn)在）
23. 焦慮自評(píng)量表
  • 沒有或很少有
  • 有時(shí)有
  • 大部分時(shí)間有（經(jīng)常有）
  • 絕大多數(shù)時(shí)間有
我感到比往常更加神經(jīng)過敏和焦慮
我無緣無故感到擔(dān)心
我容易心煩意亂或感到恐慌
我感到我的身體好像被分成幾塊，支離破碎
我感到事事都很順利，不會(huì)有倒霉的事情發(fā)生
我的四肢抖動(dòng)和震顫
我因頭痛、頸痛、背痛而煩惱
我感到無力且容易疲勞
我感到很平靜，能安靜坐下來
我感到我的心跳較快
我因陣陣的眩暈而不舒服
我有陣陣要昏倒的感覺
我呼吸時(shí)進(jìn)氣和出氣都不費(fèi)力
我的手指和腳趾感到麻木和刺痛
我因胃痛和消化不良而苦惱
我必須時(shí)常排尿
我的手總是很溫暖而干燥
我覺得臉發(fā)燒發(fā)紅
我容易入睡，晚上休息很好
我做惡夢(mèng)
抑郁自評(píng)量表
測(cè)驗(yàn)說明：本評(píng)定量表共有20個(gè)項(xiàng)目，請(qǐng)您根據(jù)最近一星期以來你的實(shí)際感受，選擇一個(gè)與您的情況最相符合的答案。A：從無或偶爾（過去一周內(nèi)，出現(xiàn)這類情況的日子不超過一天）B：有時(shí)（過去一周內(nèi)，有1-2天有過這類情況）C：經(jīng)常（過去一周內(nèi)，有3-4天有過這類情況）D：總是如此（過去一周內(nèi)，有5-7天有過類似情況）請(qǐng)根據(jù)自己的真實(shí)體驗(yàn)和實(shí)際情況來回答，不需要花費(fèi)太多的時(shí)間去思考。一般需要5-10分鐘完成。
24. 抑郁自評(píng)量表
  • 從無或偶而
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是如此
我感到情緒沮喪，郁悶
我感到早晨心情最好
我要哭或想哭
我夜間睡眠不好
我吃飯象平常一樣多
我的性功能正常
我感到體重減輕
我為便秘?zé)?/div>
我的心跳比平時(shí)快
我無故感到疲勞
我的頭腦象往常一樣清楚
我做事情像平時(shí)一樣不感到困難
我坐臥不安，難以保持平靜
我對(duì)未來感到有希望
我比平時(shí)更容易激怒
我覺得決定什么事情很容易
我感到自己是有用的和不可缺少的人
我的生活很有意義
假若我死了別人會(huì)過得更好
我仍舊喜愛自己平時(shí)喜愛的東西
營(yíng)養(yǎng)食欲自評(píng)
25. 我的食欲
26. 當(dāng)我吃東西時(shí)
27. 我覺得餓的頻率
28. 我覺得食物的口味
29. 和以前相比，我覺得食物的口味變的
30. 通常我會(huì)吃
31. 我吃東西時(shí)會(huì)感到惡心嘔吐
32. 大多數(shù)時(shí)候我的情緒
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