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社區(qū)老年人心理健康服務調(diào)查問卷
1. 一、基本信息
A.男
B.女]
2. 2. 您的年齡：[
A.60 - 65歲
B.66 - 70歲
C.71 - 75歲
D.75歲以上]
3. 3. 您的文化程度：[
A.小學及以下
B.初中
C.高中/中專
D.大專及以上]
4. 二、心理健康狀況
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.很少
D.從不]
5. 5. 與他人交流時，您是否覺得自己被理解和尊重？[
A.完全是
B.基本是
C.偶爾是
D.不是]
6. 6. 面對生活中的小挫折，您的情緒容易低落嗎？[
A.非常容易
B.比較容易
C.不太容易
D.不容易]
7. 三、社交與娛樂
A.0次
B.1 - 2次
C.3 - 4次
D.5次及以上]
8. 8. 您是否有可以傾訴心事的朋友？[
A.有很多
B.有幾個
C.只有一個
D.沒有]
9. 四、健康服務需求
A.非常希望
B.希望
C.無所謂
D.不希望]
10. 10. 對于心理健康咨詢服務，您是否愿意嘗試？[
A.肯定會
B.可能會
C.不確定
D.不會]
11. 11. 您希望社區(qū)多久組織一次心理健康活動？[
A.每月一次
B.每季度一次
C.半年一次
D.不需要]
12. 五、服務滿意度
A.非常滿意
B.滿意
C.一般
D.不滿意]
13. 13. 您認為社區(qū)心理健康服務最需要改進的方面是？[
A.服務內(nèi)容
B.服務人員態(tài)度
C.服務時間安排
D.宣傳推廣]
14. 六、其他建議
14.
您對社區(qū)未來的心理健康服務有什么其他建議嗎？（可簡要說明）
15. 15. 您是否愿意留下聯(lián)系方式，以便我們后續(xù)與您溝通服務情況？[
A.愿意
B.不愿意]
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