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社區(qū)老年人心理健康服務(wù)需求問(wèn)卷調(diào)查
尊敬的叔叔阿姨:
您好!本次問(wèn)卷旨在了解您的心理健康狀況及相關(guān)服務(wù)需求,結(jié)果僅用于社區(qū)優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù),所有信息嚴(yán)格保密,請(qǐng)您放心填寫(xiě)。感謝您的支持與配合!
1. 您的年齡
50—60
60—70
70—80
80以上
2. 您的性別
男
女
3. 您的文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專及以上
4. 您的居住情況
與配偶同住
與子女同住
獨(dú)居
與親友同住
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
5. 您的經(jīng)濟(jì)來(lái)源
退休金/養(yǎng)老金
子女贍養(yǎng)
政府補(bǔ)貼
6. 近一個(gè)月,您是否經(jīng)常感到情緒低落、悶悶不樂(lè)?
從未
偶爾(1-2次)
有時(shí)(3-4次)
經(jīng)常(5次及以上)
7. 近一個(gè)月,您是否經(jīng)常感到焦慮、煩躁,難以平靜?
從未
偶爾(1-2次)
有時(shí)(3-4次)
經(jīng)常(5次及以上)
8. 近一個(gè)月,您的睡眠質(zhì)量如何
睡眠很好,能快速入睡且不醒
偶爾失眠/易醒
經(jīng)常失眠/易醒
嚴(yán)重失眠
9. 近一個(gè)月,您是否對(duì)以前喜歡的事情提不起興趣?
從未
偶爾(1-2次)
有時(shí)(3-4次)
經(jīng)常(5次及以上)
10. 您對(duì)自己目前的生活狀態(tài)是否滿意?
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
很不滿意
11. 您是否了解心理健康相關(guān)知識(shí)?
完全不了解
了解一點(diǎn)
比較了解
非常了解
12. 您是否接受過(guò)心理咨詢或心理健康指導(dǎo)服務(wù)?
從未接受過(guò)
接受過(guò)1-2次
接受過(guò)3-5次
接受過(guò)5次及以上
13. 如果社區(qū)提供免費(fèi)心理健康服務(wù),您是否愿意參加?
非常愿意
愿意
不確定
不愿意
非常不愿意
14. 您更偏好哪種形式的心理健康服務(wù)?(可多選)
一對(duì)一心理咨詢
團(tuán)體心理輔導(dǎo)/講座
心理健康知識(shí)手冊(cè)/宣傳頁(yè)
線上心理課程/咨詢
興趣小組活動(dòng)(書(shū)畫(huà)、棋牌等)
15. 您希望心理健康服務(wù)的內(nèi)容聚焦于哪些方面?
情緒調(diào)節(jié)方法
睡眠改善技巧
人際關(guān)系處理
緩解孤獨(dú)感
慢性病心理調(diào)適
家庭矛盾化解
16. 您希望服務(wù)的時(shí)間安排在?
工作日上午
工作日下午
周末上午
周末下午
晚上
17. 您對(duì)社區(qū)心理健康服務(wù)還有哪些建議?
關(guān)閉
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