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社區(qū)老年人心理健康服務調查問卷
您好！為了更好地了解老年群體的心理健康狀況以及他們對所在社區(qū)心理健康服務的看法和需求，我們特進行此次問卷調查。您的回答將對我們的研究非常重要。本問卷所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析。感謝您的支持與配合！衷心感謝您的參與，祝您健康如意！
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
50-60歲
61-70歲
71-80歲
90歲以上
3. 您的文化程度
不識字或識字少
小學
初中
高中
大專及以上
4. 您的收入來源
勞動收入
退休金
子女親屬供給
其他
5. 您的婚姻狀況
已婚
未婚
離婚
喪偶
6. 您的居住情況
與子女居住
夫妻居住
獨居
7. 患慢性病情況
1種
2種
3種
4種及以上
無
8. 如患有慢性病?；疾☆愋蜑?/legend>
高血壓
糖尿病
腦血管疾病
消化系統(tǒng)（如慢性腎炎）
呼吸系統(tǒng)（如慢阻肺）
泌尿系統(tǒng)
腫瘤
其他
9. 您所居住的地區(qū)是否有以下醫(yī)療設施
衛(wèi)生室
心理健康服務中心
社區(qū)衛(wèi)生服務中心
綜合性醫(yī)院
10. 您對社區(qū)養(yǎng)老的服務需求是
上門生活照護服務
心理健康咨詢
法律咨詢與援助
日間照料
11. 您對自己的身體健康狀況滿意嗎
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
非常不滿意
12. 您與鄰居的關系如何
非常不融洽
不太融洽
一般
比較融洽
非常融洽
13. 最近幾個月里，您感到孤獨或與人疏遠嗎
完全不符合
有點不符合
一般
有點符合
完全符合
14. 最近幾個月里，過去您感興趣的事情，現(xiàn)在仍然樂在其中嗎
完全不符合
有點不符合
一般
有點符合
完全符合
15. 您對您當前的生活滿意嗎
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
非常不滿意
16. 您有哪些興趣愛好
書法
養(yǎng)花、養(yǎng)魚
下棋
看書
跳舞
跑步
練太極
無興趣愛好
其他
17. 您通常通過什么方式了解社區(qū)動態(tài)和信息
社區(qū)公告
鄰里了解
子女或親屬告知
社交媒體
其他
18. 您所在的社區(qū)有提供專門的心理健康服務嗎
是
否
不知道
19. 您所在社區(qū)提供的與心理健康相關服務有哪些形式
心理健康講座
個體心理咨詢
團體心理輔導
心理健康熱線
提供心理學相關的書籍
組織社區(qū)活動（唱歌、跳舞、跳操、打麻將、下棋等）
其他
20. 您認為社區(qū)提供的心理健康服務效果如何
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
21. 您認為社區(qū)應該提供哪些與心理健康服務相關的內容
心理咨詢
心理健康知識講座
心理輔導活動
提供心理健康讀物
建立心理健康檔案
組織社區(qū)活動（唱歌、跳舞、跳操、打麻將、下棋等）
其他
22. 您認為社區(qū)提供的心理健康服務與您的需求是否匹配
完全匹配
較為匹配
一般
不太匹配
完全不匹配
23. 您對社區(qū)在老年人心理健康方面的支持有何建議或看法？
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