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貴州省農村類風濕性關節(jié)炎患者心理健康狀況調查問卷

您所在的市為
您所在的縣、鄉(xiāng)、村為
1.姓名:
2.性別:
3.身高: （厘米cm）
體重：（公斤kg）
4.年齡: 歲
5.民族:
6.婚姻狀況:
7.宗教:
8.您現在的居住狀態(tài)是:
9.文化程度:
10.您是否診斷患有以下疾病?。啥噙x）:
11.您是否有喝生水（自來水）的習慣:
12.您自己生活可以自理嗎?
13.您主要的生活經濟來源?（可多選）
14.您生活主要照顧者是:
15.您家庭年收入:
16.您的醫(yī)保付費方式:
17.您是否會說普通話:
18.您在看電視節(jié)目或者刷手機時對所說的普通話能聽懂多少:
19.您在看電視節(jié)目或者刷手機時，對電視節(jié)目字幕能看懂多少:
20.目前您吸煙嗎:
21.目前您飲酒嗎:
22.您所在社區(qū)的文娛組織情況:
23.您家庭衛(wèi)生間馬桶為:
24.您家的取暖方式為:
25.您家的洗衣方式為:
26.您患類風濕性關節(jié)炎的時間為: 年
27.您的關節(jié)炎功能分級為:
一、以下是人們有時出現的一些感受，請指出您具有這些感受的頻率，在最符合您自己情況的選項上打√
1.缺少別人的陪伴
2.沒有人可以求助
3.我是一個愿意交朋友的人
4.我感到被冷落
5.我感到和其他人疏遠了
6.我需要的時候，我能找到人陪我
7.我因為很少與別人來往而感到傷心
8.雖然身邊有人陪，但沒有人關心我
二、在過去兩周您是否長時間受到下面癥狀的困擾:請根據您的現狀選擇最相符的答案打“ √ ”。
1.做任何事情都覺得沉悶或者根本不想做任何事
2. 情緒低落、抑郁或絕望
3. 難以入睡;半夜會醒，或相反，睡覺時間過多
4. 覺得疲倦或沒有活力
5. 胃口極差或飲食過量
6. 不喜歡自己— 覺得自己做的不好，對自己失望或有負家人期望
7. 難以集中精神做事，例如看報紙或看電視
8.其他人反映你行動或說話遲緩，或者相反，你比平?；顒痈?—— 坐立不安、停不下來
9. 想到自己最好去死或者自殘
10.感覺心神不安、焦慮或者高度緊張
11.不能停止或控制擔心
12. 為各種各樣的事情過度擔心
13.難以放松
14.感覺非常煩躁而難以坐住
15.變得易惱火
16. 害怕發(fā)生可怕的事情
三、以下是關于你平時對自己的一般看法，請根據您的實際情況，在最符合您自己情況的選項上打√.
1.你有多大把握能夠很大程度地減輕疼痛？
2.你有多大把握能夠避免關節(jié)或肌肉疼痛影響你的睡眠？
3.你有多大把握能夠避免關節(jié)或肌肉疼痛妨礙你想做的事？
4.你有多大把握可以適當調節(jié)活動量，使自己既能保持運動又不會加重關節(jié)炎?？
5.你有多大把握能夠避免疲勞（由關節(jié)炎引起）妨礙你想做的事？
6.你有多大把握在你情緒低落時，做些事使自己感覺好點兒？
7.你有多大把握與其他病友相比，你能夠在日常生活中管理疼痛？
8.你有多大把握能夠應對關節(jié)炎引起的沮喪？
四、請根據自己的實際情況在對應的選項下打“ √”
1.穿衣
2.洗澡
3.行走
4.上廁所
5.吃飯
6.梳洗（洗臉刷牙）
7.打電話
8.購物
9.做飯菜
10.做家務
11.洗衣服
12.使用交通工具（如乘公共汽車）
13.吃藥
14.理財(處理自己的錢財)
五、下面能夠為您提供幫助或支持的事項，請根據您的現狀選擇和您的情況最相符的答案打“ √ ”。
1. 在我遇到問題時有些人(領導/親戚/同事)會出現在我的身旁
2. 我能夠與有些人（領導、親戚、 同事）共享快樂與憂傷
3. 我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/legend>
4. 在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
5. 當我有困難時有些人(領導/親戚/同事)是安慰我的真正源泉
6. 我的朋友們能真正的幫助我
7. 在發(fā)生困難時我可以依靠我的朋友們
8. 我能與自己的家庭談論我的難題
9. 我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
10. 在我的生活中有些人（領導/親戚/同事）關心著我的感情
11. 我的家庭能心甘情愿協助我作出各種決定
12. 我能與朋友們討論自己的難題
六、觀察下方線段，請選擇您認為符合您的疼痛等級。
七、以下是關于你平時對自己的一般看法，請根據您的實際情況，在最符合您自己情況的選項上打√.
1.中等體力活動受限情況（如搬桌子、打太極拳等）
2.爬幾層樓梯的受限情況
3.因身體健康原因，想做的事只能完成一部分
4.因身體健康原因，日常活動種類受到限制
5.身體疼痛（如關節(jié) / 腰 / 頸等）對家庭內外工作的妨礙程度
6. 總的來說，您認為您的健康狀況是:
7.因健康或情緒問題，社交活動（如訪友 / 探親）受到妨礙的時間
8.因情緒原因（如沮喪 / 焦慮），想做的事只能完成一部分
9.因情緒原因（如沮喪 / 焦慮），做事不如往常細心
10.感到精力充沛的時間有多少
11.感到心平氣和的時間有多少
12.感到心情低落、悶悶不樂的時間有多少

八、請選擇或填寫最符合您最近1個月睡眠實際情況的答案。

1.近1個月，（晚上）上床睡覺通常是——點鐘。（填24時式）
2.近1個月，從上床到入睡通常需要——分鐘。
3.近1個月，通常(早上 )—— 點起床。
4.近1個月，每夜通常實際睡眠 ——小時（不等于臥床時間）

5.近1個月，是否因下列情況影響睡眠而煩惱：

入睡困難（30 分鐘內不能入睡）
夜間易醒或早醒
夜間去廁所
呼吸不暢
咳嗽或鼾聲高
感覺冷
.感覺熱
做惡夢
疼痛不適
其他影響睡眠的事情
6.近1個月，總的來說，您認為自己的睡眠質量
7.近1個月，您用藥物催眠的情況
8.近1個月，您常感到困倦嗎
9.近1個月，您做事情的精力不足嗎

九、通過下列問題，我們想了解您對您現在生活的看法，打“√”表示你這些方面的滿意程度。

1.就大多數方面，我的生活與我的理想接近
2.我生活的狀況良好
3.我對我的生活很滿意
4.目前為止，我已經得到了生活中我期望得到的重要東西
5.假如我能重新活一次，我?guī)缀醪粫プ鋈魏胃淖?/legend>
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