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低位直腸癌外科診療指南—專家組投票

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1.推薦意見1：低位直腸癌指腫瘤下緣位于腹膜反折以下或腫瘤下緣距肛緣≤5cm。推薦以MRI或剛性直腸鏡精準(zhǔn)測量為依據(jù)，應(yīng)綜合解剖學(xué)位置、腫瘤下緣距肛緣距離及與肛門直腸環(huán)、齒狀線和括約肌復(fù)合體的三維關(guān)系進(jìn)行界定，為保肛手術(shù)方式的合理選擇提供可靠解剖學(xué)基礎(chǔ)。（證據(jù)等級：A，推薦等級： ）
2. 推薦意見2:低位直腸癌應(yīng)常規(guī)行規(guī)范直腸指檢評估。（證據(jù)等級:A，推薦等級: ）
3.推薦意見3:推薦術(shù)前常規(guī)進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查，明確是否存在同時性多原發(fā)結(jié)直腸癌。（證據(jù)等級：A，推薦等級： ）
4.推薦意見4:對于所有新診斷的結(jié)直腸癌患者，除行組織病理學(xué)診斷外，還推薦行MMR和MSI檢測，用于評估腫瘤免疫分型以及指導(dǎo)免疫治療。（證據(jù)等級：B，推薦等級： ）
5.推薦意見5:建議下一代測序（NGS）檢測包括RAS、BRAF、HER2、NTRK、RET、POLE/POLD1等可靶向變異，以判斷是否適合接受相應(yīng)的靶向治療或免疫治療。（證據(jù)等級：C，推薦等級： ）
6.推薦意見6 :液體活檢可作為直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險評估和輔助治療決策的輔助手段，尤其在輔助化療獲益不確定人群中具有參考價值。（證據(jù)等級：C，推薦等級： ）
7.推薦意見7:直腸癌診治過程中，推薦使用規(guī)范化的腫瘤TNM分期診斷。（證據(jù)等級:A，推薦等級: ）
8.推薦意見8: 胸部平掃、全腹及盆腔增強(qiáng)CT檢查是直腸癌TNM分期常規(guī)的檢查方法；推薦增強(qiáng)MRI檢查作為首選檢查項目。（證據(jù)等級：A，推薦等級： ）
9.推薦意見9:cT2期及以下分期直腸癌推薦術(shù)前行直腸EUS檢查。（證據(jù)等級:B，推薦等級: ）
10.推薦意見10:推薦對低位直腸癌患者進(jìn)行術(shù)前肛門功能評估。（證據(jù)等級:B，推薦等級: ）
11.推薦意見11:局部復(fù)發(fā)低風(fēng)險（影像學(xué)檢查提示MRF-，EMVI-，T1-2N0）pMMR患者優(yōu)先考慮手術(shù)治療，在無法耐受手術(shù)或麻醉的患者可考慮進(jìn)行放化療、免疫治療等新輔助治療。（證據(jù)等級：B，推薦等級： ）
12.推薦意見12：局部復(fù)發(fā)中風(fēng)險（影像學(xué)檢查提示MRF-，EMVI-，N+(非結(jié)外種植)，cT3a/b）pMMR患者，術(shù)者評估可獲得高質(zhì)量TME，優(yōu)先推薦手術(shù)治療，不能獲得高質(zhì)量TME或無法達(dá)到患者保肛要求或存在無法耐受手術(shù)或麻醉的患者，可考慮進(jìn)行放化療、免疫治療等新輔助治療，治療后進(jìn)行再次評估。（證據(jù)等級：B，推薦等級： ）

13.推薦意見13:局部復(fù)發(fā)高風(fēng)險（影像學(xué)檢查提示MRF+,EMVI+,N+(結(jié)外種植),cT3c/d/cT4b）pMMR低位直腸癌患者，推薦新輔助治療后，及時根治性手術(shù)。（證據(jù)等級：B，推薦等級： ）
14.推薦意見14：對于局部低復(fù)發(fā)風(fēng)險的dMMR/MSI-H低位直腸癌患者，優(yōu)先推薦手術(shù)治療；存在無法耐受手術(shù)或麻醉的患者，可考慮進(jìn)行免疫治療。（證據(jù)等級：B，推薦等級： ）
15.推薦意見15: 對于局部復(fù)發(fā)中高風(fēng)險的dMMR/MSI-H低位直腸癌患者，建議采用6個月的新輔助/確定性單藥免疫治療或聯(lián)合雙免疫治療，并需密切監(jiān)測腫瘤情況，無手術(shù)禁忌患者，手術(shù)豁免需謹(jǐn)慎。對于存在免疫治療禁忌、原發(fā)性免疫耐藥的患者，建議采用補(bǔ)救性新輔助放化療+手術(shù)策略。（證據(jù)等級：B，推薦等級： ）
16.推薦意見16: 建議通過直腸指檢、內(nèi)鏡檢查、直腸高分辨核磁共振（T2WI/DWI）、經(jīng)直腸超聲，以及胸腹盆部的MR和CT等多種檢查手段，腫瘤標(biāo)志物等綜合評估患者的治療效果。（證據(jù)等級：B，推薦等級： ）
17.推薦意見17: 早期低位直腸癌（分期：SM1浸潤以內(nèi)）可先評估內(nèi)鏡切除的可行性，針對內(nèi)鏡治療后具有高風(fēng)險特征的早期低位直腸癌患者，推薦追加手術(shù)治療。（證據(jù)等級：B，推薦等級： ）
18.推薦意見18: 符合以下必要條件的早期低位直腸癌可考慮行經(jīng)肛門局部切除術(shù)（transanal local excision，TAE），包括：（1）腫瘤長徑<3cm。（2）腫瘤侵犯腸周<30%。（3）切緣距離腫瘤>3mm。（4）腫瘤活動，不固定。（5）腫瘤距肛緣距離≤8cm。（6）僅適用于小于等于T1期腫瘤。（7）無脈管神經(jīng)侵犯。（8）腫瘤為高中分化。（9）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。推薦使用TAMIS和TEM作為經(jīng)肛門局部切除術(shù)的手術(shù)方式選擇。針對局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)高風(fēng)險的早期直腸癌患者，應(yīng)盡早追加根治性外科手術(shù)。（證據(jù)等級：B，推薦等級： ）
19.推薦意見19: 治療后分期ycT1N0M0及以下且保肛困難或器官保留意愿強(qiáng)烈的患者，可選擇行局部切除術(shù)。治療后分期ycT2N0M0及以上患者或經(jīng)評估TME手術(shù)可保肛的患者，需謹(jǐn)慎選擇局部切除術(shù)。（證據(jù)等級：C，推薦等級： ）
20.推薦意見20: 低位直腸癌手術(shù)應(yīng)推薦遵循TME原則。（證據(jù)等級:A，推薦等級: ）
21.推薦意見21: 機(jī)器人輔助手術(shù)在安全性、功能保護(hù)及降低局部復(fù)發(fā)方面具有優(yōu)勢，可根據(jù)醫(yī)院設(shè)備和外科團(tuán)隊經(jīng)驗選擇機(jī)器人輔助手術(shù)。（證據(jù)等級：B，推薦等級： ）
22.推薦意見22：低位直腸癌患者，在有經(jīng)驗的外科團(tuán)隊中推薦taTME手術(shù)。（證據(jù)等級：B，推薦等級： ）
23.推薦意見23: 對于超低位以及部分低位直腸癌患者，taTME和ISR聯(lián)合實施，開展經(jīng)肛腔鏡ISR。（證據(jù)等級：C，推薦等級： ）

24.推薦意見24: APR的實施需個體化，根據(jù)病灶的定位及浸潤情況合理選擇術(shù)式，追求腫瘤根治的同時注重功能保護(hù)。（證據(jù)等級：B，推薦等級：）
25.推薦意見25: 對于治療后原發(fā)病灶達(dá)到cCR的局部復(fù)發(fā)中高風(fēng)險直腸癌患者，患者明確拒絕手術(shù)或存在無法耐受手術(shù)或麻醉的患者，可考慮采用W&W策略。對于評效為near-cCR，明確拒絕手術(shù)或存在無法耐受手術(shù)或麻醉的患者，在患者及家屬充分知情的前提下，謹(jǐn)慎施行W&W策略，并密切隨訪。（證據(jù)等級：B，推薦等級： ）

26.推薦意見26：對于低位直腸癌患者，消化道重建可采取機(jī)械吻合或手工縫合；對于存在吻合困難、吻合口漏高風(fēng)險因素、吻合失敗者，如保肛意愿強(qiáng)，可考慮改良Bacon作為一種重建方式。（證據(jù)等級：C，推薦等級： ）

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