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社區(qū)老年人健康服務(wù)需求調(diào)查問卷
尊敬的爺爺奶奶:
您好！ 為了準(zhǔn)確了解社區(qū)老年人對于健康需求的實際情況，我們冒昧打擾您幾分鐘時間，勞煩您或您家人在百忙之中依據(jù)您自身實際情況，幫忙填寫這份調(diào)查問卷。希望以此問卷為基礎(chǔ)，在社區(qū)老年人健康服務(wù)需求方面提供科學(xué)的依據(jù)。您的支持對我們科學(xué)客觀的出調(diào)查結(jié)果非常重要，由衷感謝您的支持與幫助！
個人基本信息
個人基本信息
1.您的性別:
A 男
B 女
2.您的年齡:
A 65 歲以下
B 65-70 歲
C 71-75 歲
D 76-80 歲
E 80 歲以上
3.子女情況:
A 1 個子女
B 2 個子女
C 3 個子女及以上
D 0個子女
4.現(xiàn)居住情況:
A 獨居
B 與配偶同住
C 與子女同住
D 與其他親友同住
E住養(yǎng)老院
5.經(jīng)濟來源:
A 務(wù)工收入
B 退休工資
C 子女贍養(yǎng)
D 政府或社會資助
E 其他
6.收入狀況:
A 1000 元以下
B 1000-2000 元
C 2000-3000 元
D 3000-4000 元
E 4000 元以上
7.傾向那種養(yǎng)老方式:
A 家庭養(yǎng)老（主要由子女、家人照顧）
B 社區(qū)養(yǎng)老（自理、志愿者或社區(qū)養(yǎng)老）
C 機構(gòu)養(yǎng)老（福利院、養(yǎng)老院等）
D 自我養(yǎng)老
8.您的自評健康狀況:
A.很好
B.良好
C.一般
D.較差
E.很差
9.您是否患有慢性?。ū热绺哐獕?、糖尿病、冠心病等）:
A.是
B.否
10.您最近一年患病（如感冒等）的次數(shù)約為:
1次
2次
3次
4次
5次以上
11.您最近一年到醫(yī)院看門診的次數(shù):
0次
1次
2次
3次
4次
5次以上
12.您最近一年住院的次數(shù):
1次
2次
3次
4次
5次以上
0次
1.您對社會組織的了解程度
1
2
3
4
5
健康服務(wù)需求度調(diào)查
請對以下各類健康服務(wù)需要程度進行 1-5 分打分，1 分為不需要，5 分為最需要。2-4 分代表您需要的迫切程度，分值越高代表需要性越迫切。
2.您認(rèn)為目前身邊社會組織參與到老年人健康服務(wù)的程度:
1
2
3
4
5
3.您對社會組織參與健康預(yù)防服務(wù)（如社區(qū)體檢、養(yǎng)生講座、健康知識培訓(xùn)、健康運動活動等）的需求度:
1
2
3
4
5
4.您對社會組織參與健康干預(yù)服務(wù)（如社區(qū)看病、拿藥、輸液、送餐等）的需求度:
1
2
3
4
5
5.您對社會組織參與康復(fù)護理服務(wù)（如助潔、助診以及一些康復(fù)所需日常護理）的需求度:
1
2
3
4
5
6.您對社會組織參與健康咨詢服務(wù)（如心理咨詢所、社區(qū)健康加油站、營養(yǎng)與健身咨詢）的需求度:
1
2
3
4
5
7.您對健康相關(guān)零售產(chǎn)品（如醫(yī)藥品、保健品、血壓計、健康手環(huán)、血糖儀） 的需求度:
1
2
3
4
5
8.您對社會組織參與健康相關(guān)租賃產(chǎn)品（輪椅、拐杖、運動場地、運動設(shè)施）的需求度:
1
2
3
4
5
健康服務(wù)支付意愿及滿意度調(diào)查 請對以下各類健康服務(wù)進行滿意度評價:1-5 分打分，1 分為不滿意，5 分為 滿意。2-4 分代表您滿意的程度，分值越高代表越滿意。
1.您是否愿意購買所需健康服務(wù):
A.是
B.否
2.您是否有過社會組織參與健康服務(wù)產(chǎn)品（社區(qū)看病、拿藥、輸液）經(jīng)歷:
A.是
B.否
3.如果愿意，以您目前的經(jīng)濟狀況,每月可以接受的健康服務(wù)產(chǎn)品費用支出范 圍:
A.小于 100 元/月
B.101-200 元/月
C.201-500 元/月
D.501-1001 元/月
E.1001-2000 元/月
F.大于 2000 元/月
4.您對現(xiàn)有健康預(yù)防服務(wù)（如社區(qū)體檢、養(yǎng)生講座、健康知識培訓(xùn)、健 康運動活動等）的滿意度:
1
2
3
4
5
5.您對現(xiàn)有社會組織參與健康干預(yù)服務(wù)（如社區(qū)看病、拿藥、輸液、送餐等）的滿意度:
1
2
3
4
5
6.您對現(xiàn)有社會組織參與康復(fù)護理服務(wù)（如助潔、助診以及一些康復(fù)所需日常護理）的滿意度:
1
2
3
4
5
7.您對現(xiàn)有健康咨詢服務(wù)（如心理咨詢所、社區(qū)健康加油站、營養(yǎng)與健身咨 詢）的滿意度:
1
2
3
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5
8.您對現(xiàn)有健康相關(guān)零售產(chǎn)品（如醫(yī)藥品、保健品、血壓計、健康手環(huán)、血 糖儀）的滿意度:
1
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9.您對現(xiàn)有健康相關(guān)租賃產(chǎn)品（輪椅、拐杖、運動場地、運動設(shè)施）的滿意 度:
1
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3
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5
10.你希望健康服務(wù)費用主要由以下哪一項來承擔(dān)（多選）:
A.自費
B.醫(yī)保
C.社會支持
謝謝您的支持！
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