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鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人健康服務(wù)需求與社區(qū)支持系統(tǒng)調(diào)查問卷（調(diào)查者線下調(diào)查版）

歡迎參加本次調(diào)查，本問卷旨在了解鄉(xiāng)村老年人的健康服務(wù)需求和社區(qū)支持情況。請根據(jù)您的實際情況作答，所有信息將嚴格保密。
1. 所在城市
2. 您的性別
3. 您的年齡
4. 最高教育程度：
5. 實際居住狀態(tài)：
6. 過去一年中，您因自覺癥狀加重前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以上醫(yī)院就診的次數(shù)
7. 在過去的一年中，您是否遭遇過就醫(yī)障礙？
8. 您認為當前就醫(yī)過程是否困難？
9. 您是否擁有智能手機？
10. 如果您有智能手機，您能獨立完成手機線上掛號嗎？
11. 您對使用智能手機進行醫(yī)療相關(guān)操作（如掛號、查看報告）的感受？
12. 您是否聽說過或使用過類似“鄉(xiāng)醫(yī)橋”的智慧助醫(yī)服務(wù)？
13. 如果使用過類似服務(wù)，請評價以下方面
  • 很不滿意
  • 不滿意
  • 一般
  • 滿意
  • 很滿意
外觀
功能
價格
售后
14. 您愿意為便捷就醫(yī)服務(wù)支付多少費用？
15. 醫(yī)療服務(wù)利用障礙感知
16. 如果由村集體或政府補貼一部分費用，個人只需承擔小部分（例如每月10-20元），您的接受度將？
17.  主要生活來源（可多選）：
18.  自評健康狀況：
19. 您是否被明確診斷患有需長期管理的慢性?。?/legend>
20. 您目前有哪些慢性?。?/legend>
21. 您最需要的健康服務(wù)有哪些？
22. 請您對社區(qū)現(xiàn)有健康服務(wù)進行評價
  • 非常不滿意
  • 不滿意
  • 一般
  • 滿意
  • 非常滿意
醫(yī)療服務(wù)可及性
護理服務(wù)質(zhì)量
康復支持力度
健康教育活動
23. 您向其他鄉(xiāng)村老年人推薦社區(qū)健康支持系統(tǒng)的可能性有多大？
24. 您對改善鄉(xiāng)村老年人健康服務(wù)與社區(qū)支持系統(tǒng)有什么具體建議？
25.  受訪者對問卷主題的總體感興趣程度：
26.  受訪者在訪談過程中的理解與溝通能力：
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