東營市居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查問卷（老年人）

尊敬的叔叔阿姨:您好，感謝您參與本次調(diào)查活動(dòng)。我此次調(diào)查的目的在于了解目前東營市居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展老年人的需求情況以便為今后更好地開展居家養(yǎng)老服務(wù)工作，促進(jìn)老年人身心健康提供數(shù)據(jù)支撐及理論參考。
此次調(diào)查活動(dòng)實(shí)行匿名制，所有答案無對(duì)錯(cuò)之分，請將您的真實(shí)情況和想法告訴我們。調(diào)查所涉及到的個(gè)人資料，我們將依法予以保密，請您放心填寫。假如您理解題目或問卷填寫方面存在困難，也可請年輕的朋友家人代替填寫！
衷心感謝您的支持和配合，祝您生活愉快！

第一部分個(gè)人基本情況

1、您的性別是:

男女

2、您的年齡是（Y:年齡）:

Y<6060≤Y<7070≤Y<8080≤Y

3、您的退休金水平（M:錢;單位:元）:

M<30003000≤M<50005000≤M<70007000≤M

4、您的文化程度是:

初中及以下高中、中專大專本科研究生及以上

5、您退休前的職業(yè)是:

企業(yè)職工事業(yè)單位人員政府機(jī)關(guān)人員醫(yī)護(hù)人員〇個(gè)體戶〇自由執(zhí)業(yè)者其他（請注明）

6、您的戶籍所在地是:

〇東營市〇外地市

7、您的身體情況如何?

健康一般不太理想（有慢病纏身）

8、您覺得自己的經(jīng)濟(jì)狀況如何?

夠用有余大致夠用有些困難十分困難

第二部分居民居家養(yǎng)老狀況現(xiàn)狀調(diào)查

1、您目前的居住狀態(tài)是:

獨(dú)居只與老伴居住只與子女居住只與老伴、子女居住其他

2、您覺得您現(xiàn)在的生活自理能力如何?

完全自理，自己完全可以照顧自己部分自理，需要他人一定程度照料完全不能自理，嚴(yán)重依賴他人照料

3、請問您現(xiàn)在生活的主要照料者是誰:

配偶照料子女或?qū)O輩照料親戚照料保姆鐘點(diǎn)工照料社區(qū)上門照料（社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)）鄰里照料自我照料

4、如果讓您選擇，您會(huì)選擇的養(yǎng)老方式是:

家庭養(yǎng)老（主要由子女、家人照顧）社區(qū)居家養(yǎng)老（自理、社區(qū)服務(wù)）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（福利院、養(yǎng)老院）自我養(yǎng)老

5、您是否了解居家養(yǎng)老相關(guān)政策和服務(wù)?

十分了解聽過，但不太了解知道一些不了解

6、您是否知道本社區(qū)有居家養(yǎng)老服務(wù)的提供?

是否

7、您所在社區(qū)開設(shè)了哪些居家養(yǎng)老服務(wù)?

無日常生活照料配餐就餐服務(wù)康復(fù)保健服務(wù)健康宣教服務(wù)文化體育服務(wù)其他

8、您認(rèn)為居家養(yǎng)老服務(wù)中心/站距離您家多遠(yuǎn)合適

步行10-15分鐘騎車10-15分鐘乘公交10-15分鐘

9、您對(duì)于目前的居家養(yǎng)老服務(wù)滿意嗎?

滿意還可以不滿意沒參與過

10、您認(rèn)為您需要哪些本社區(qū)的生活服務(wù)?

配餐、送餐服務(wù)家政服務(wù)便民服務(wù)（代繳費(fèi)、充值等）托老所理財(cái)服務(wù)維權(quán)服務(wù)其他無

11、您需要本社區(qū)哪些醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)?

健康講座陪同看病上門看病家庭病床康復(fù)服務(wù)上門護(hù)理心理咨詢其他無

12、您會(huì)考慮購買的居家養(yǎng)老服務(wù)有哪些?

不會(huì)考慮購買日常生活照料配餐、就餐服務(wù)康復(fù)保健服務(wù)文化體育服務(wù)其他

13、您認(rèn)為居家養(yǎng)老所產(chǎn)生的服務(wù)費(fèi)用需更多從哪里補(bǔ)助?

政府補(bǔ)貼社會(huì)捐助退休金其他

14、您希望哪個(gè)團(tuán)體在居家養(yǎng)老體系中加強(qiáng)參與?

政府及相關(guān)部門養(yǎng)老相關(guān)企業(yè)社會(huì)相關(guān)團(tuán)體公民及志愿者

第三部分黨建引領(lǐng)下居家養(yǎng)老服務(wù)參與意愿及影響因素

1、您認(rèn)為居家養(yǎng)老這件事重要嗎?

非常重要重要一般不重要非常不重要

2、請問您對(duì)自身參加居家養(yǎng)老服務(wù)的意愿如何?

非常愿意愿意一般不愿意非常不愿意

3、當(dāng)您需要養(yǎng)老服務(wù)時(shí)，您認(rèn)為您每月在在養(yǎng)老方面投入多少是您所能承受的?

M＜500500≤M＜10001000≤M<20002000≤M<30003000≤M

4、您的家人是否支持您參加居家養(yǎng)老服務(wù)活動(dòng)?

非常支持支持不清楚不支持非常不支持

5、您認(rèn)為影響您參加居家養(yǎng)老服務(wù)的主要原因是:（多選題）

還未退休（返聘、延聘）身體健康狀況自身能力和水平有限家務(wù)太多、幫帶孫輩活動(dòng)地點(diǎn)離家太遠(yuǎn)沒有影響，照常參加其他（請注明）

第四部分對(duì)社區(qū)黨建引領(lǐng)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的評(píng)價(jià)

1、您所在社區(qū)在居家養(yǎng)老服務(wù)政策宣傳方面是否到位?

〇非常到位到位一般不到位非常不到位

2、您所在社區(qū)在居家養(yǎng)老服務(wù)中的各種適老化服務(wù)是否到位?

非常到位到位一般不到位非常不到位

3、您認(rèn)為目前居家養(yǎng)老服務(wù)主要還存在哪些問題:（多選題）

財(cái)政撥款不足居家養(yǎng)老硬件條件不足養(yǎng)老設(shè)施不齊全養(yǎng)老服務(wù)水平有限政府不夠重視社會(huì)不夠重視缺乏適老化需求的養(yǎng)老項(xiàng)目資源太少河北工業(yè)大學(xué)碩士學(xué)位論文缺乏高質(zhì)量的居家養(yǎng)老服務(wù)資源服務(wù)方式單一居家養(yǎng)老管理和服務(wù)不到位老年人參與熱情不高缺乏制度和法律保障宣傳力度不夠其他（請注明）

4、您認(rèn)為影響居家養(yǎng)老服務(wù)推進(jìn)的原因是?

政府投入比例少、民間投資規(guī)模有限政策宣傳不到位社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施和工作人員嚴(yán)重不足，供需矛盾突出社區(qū)設(shè)施簡陋、功能單一，難以提供照料護(hù)理、醫(yī)療康復(fù)、慰藉等多方面服務(wù)服務(wù)隊(duì)伍專業(yè)化程度不高，服務(wù)規(guī)范、行業(yè)自律和市場有待加強(qiáng)老人本身及子女對(duì)上門服務(wù)信任度不高其他（請注明）

5、您對(duì)社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)下的居家養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)有什么意見和建議?

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