健康調(diào)查問卷

這是一份關(guān)于您健康狀況的問卷。請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一個(gè)問題，并根據(jù)您近期的感受，在‘是’或‘否’上打勾。答案沒有對(duì)錯(cuò)之分，重要的是您真實(shí)的感受。這些問題是關(guān)于您最近發(fā)生的變化，而不是您一直就有的情況。第一部分：簡(jiǎn)化版歐洲健康調(diào)查問卷 (Q16)

1. 姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 身份證號(hào)碼：

4. 您是否容易疲勞？

是否

5. 您是否感覺精力不足？

是否

6. 您是否感到頭暈？

是否

7. 您是否感到心神不安？

是否

8. 您是否雙手或雙腳感到麻木或刺痛感？

是否

9. 您是否感到煩躁易怒？

是否

10. 您是否經(jīng)常頭痛？

是否

11. 您是否需要更努力地才能集中注意力？

是否

12. 您是否比平時(shí)更容易健忘？

是否

13. 您是否在工作中更難記住事情？

是否

14. 您是否在爬樓梯時(shí)感到困難？

是否

15. 您是否在開啟瓶蓋時(shí)感到困難？

是否

16. 您是否常常感到悲傷或憂郁？

是否

17. 您是否變得更容易哭泣？

是否

18. 您是否感覺比平時(shí)更緊張？

是否

19. 您是否在起床時(shí)感到疲倦，盡管睡眠充足？

是否

20. 您近期是否服用保健品或中成藥？

是否

21. 您近期是否有腹瀉？

是否

22. 如有腹瀉，每日幾次？

1次2次3次4次

第二部分：以下問題是關(guān)于您最近一個(gè)月的睡眠狀況，僅與您的睡眠習(xí)慣有關(guān)，請(qǐng)選擇或填寫最符合您近一個(gè)月白天和晚上實(shí)際情況的選項(xiàng)，并盡可能做出精確回答。

23. 過去1個(gè)月你通常上床睡覺的時(shí)間是？（請(qǐng)按24h制填寫）上床睡覺的時(shí)間是___點(diǎn)___分

24. 過去1個(gè)月你每晚通常要多長(zhǎng)時(shí)間（min）才能入睡

≤15min16-30min30-60min＞60min

25. 過去1個(gè)月每天早上通常什么時(shí)候起床？（請(qǐng)按24h制填寫）起床時(shí)間___點(diǎn)___分

26. 過去1個(gè)月你每晚實(shí)際睡眠的時(shí)間有多少？每晚實(shí)際睡眠的時(shí)間___h___min

27. 過去1個(gè)月你是否因?yàn)橐韵聠栴}而經(jīng)常睡眠不好

過去1個(gè)月沒有
每周平均不足1個(gè)晚上
每周平均1-2個(gè)晚上
每周平均3個(gè)或更多晚上

不能在30min內(nèi)入睡

在晚上睡眠中醒來或早醒

晚上有無起床上洗手間

不舒服的呼吸

大聲咳嗽或打鼾

感到寒冷

感到太熱

做噩夢(mèng)

出現(xiàn)疼痛

其他影響睡眠的事情

28. 其他影響睡眠的事情如果有，請(qǐng)說明

29. 你對(duì)過去1個(gè)月睡眠質(zhì)量總的評(píng)價(jià)

非常好尚好不好非常差

30. 近1個(gè)月你用催眠藥物的情況