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農村留守老人生活狀況與需求的問卷調查
尊敬的受訪者：
您好！我們正在進行關于留守老人生活狀況與需求的調查，旨在了解您真實生活情況、遇到的困難以及迫切需要的幫助。您的寶貴意見將有助于政府、社區(qū)和社會組織為您提供更精準、更貼心的服務。本次調查采用匿名方式，所有信息將嚴格保密，僅用于統(tǒng)計分析。僅10題，約3分鐘。感謝您的支持與配合！
1. 您的性別：
男
女
2. 您的年齡段：
51~60
60以上
3. 健康狀況
良好
一般（輕微慢性?。?/label>
較弱（重大疾病、重殘等）
4. 居住環(huán)境
干凈整潔
衛(wèi)生較差
衛(wèi)生非常差
5. 是否獨居？
是
否，和配偶同住
6. 子女多久回來一次？
每月
每半年
逢年過節(jié)時
7. 日常生活起居怎么解決？
自己解決
配偶解決
鄰居幫忙
其他方式（?????????????）
8. 生病就醫(yī)怎么解決？
自己去醫(yī)院
配偶陪伴去醫(yī)院
子女送醫(yī)
其他人送醫(yī)
9. 生活來源主要依靠？
積蓄
社保
子女贍養(yǎng)
務工等
10. 每天聊天的對象是誰？
配偶
鄰居
子孫輩
其他（?????????????）
11. 生活中希望得到的幫助？（最多3個）
做飯
洗衣服
購買生活物資
有人陪伴聊天
經濟收入（居家就業(yè)、周邊務工、種養(yǎng)殖技能等）
其他
12. 身體不適需要就醫(yī)希望得到的幫助？（最多3個）
村醫(yī)上門
提供交通幫助送醫(yī)
陪診拿藥
及時和子女聯系
其他
13. 如果村（社區(qū)）組織活動邀請您參加，您比較愿意參加？
文藝匯演
播放電影
廣場舞
法律宣傳講座
技能培訓
不愿意參加（原因：
距離太遠
不感興趣
不愿意出門
想去，但行動不便）
14. 如果村（社區(qū)）免費提供一個服務，你最想要？
定期體檢
上門送餐
打掃衛(wèi)生
居家護理
陪聊天
其他
結束語：感謝受訪者！祝您健康！
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