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留守兒童心理健康現(xiàn)狀調(diào)查問卷
親愛的同學(xué)：你好呀！為了更懂你的心情、了解你的生活，我們準(zhǔn)備了這份小問卷～本次問卷非考試，無對(duì)錯(cuò)之分。目的是了解你的心情與生活狀態(tài)，以便為你和其他小朋友提供更合適的幫助與支持。問卷不會(huì)寫下你的名字，所有信息只用來做研究，會(huì)好好保護(hù)你的小秘密，放心大膽填寫吧！
1. 你的性別
男
女
2. 你的年齡
6-8歲
9-10歲
11-13歲
14-16歲
3. 爸爸媽媽是否外出工作
爸爸媽媽都出去工作了
爸爸出去工作，媽媽在家
媽媽出去工作，爸爸在家
爸爸媽媽都在家
4. 爸爸媽媽外出工作多久了
不到1年
1-3年
4-6年
7年以上
5. 爸爸媽媽平均每年回家?guī)状?/legend>
3次及以上
1-2次
不到1次
從來沒回家
6. 你平時(shí)和誰一起生活
爺爺奶奶
外公外婆
親戚
自己一個(gè)人
其他
7. 你所在的學(xué)校是
鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心學(xué)校
村里的學(xué)校
民族學(xué)校
其他
監(jiān)護(hù)人相關(guān)情況
8. 你的監(jiān)護(hù)人大致年齡
不到50歲
50-70歲
超過70歲
9. 監(jiān)護(hù)人的文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中及以上
10. 監(jiān)護(hù)人的身體狀況
很好，日?；顒?dòng)沒問題
一般，偶爾不舒服但不影響照顧我
不太好，長期生病或行動(dòng)不方便，影響照顧我
11. 監(jiān)護(hù)人能輔導(dǎo)你寫作業(yè)嗎
完全能，大部分學(xué)科都能輔導(dǎo)
基本能，簡單的題目可以輔導(dǎo)
不太能，偶爾能幫忙
完全不能，沒辦法輔導(dǎo)
12. 監(jiān)護(hù)人能發(fā)現(xiàn)你不開心嗎
經(jīng)常能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，還會(huì)關(guān)心我
偶爾能發(fā)現(xiàn)，會(huì)簡單問一下
很少發(fā)現(xiàn)，需要我主動(dòng)說
完全不能，從來沒關(guān)注過
13. 監(jiān)護(hù)人多久輔導(dǎo)你一次作業(yè)
每天都輔導(dǎo)
每周2-3次
每月1-2次
很少輔導(dǎo)
從不輔導(dǎo)
14. 監(jiān)護(hù)人會(huì)關(guān)心你的心情嗎
經(jīng)常主動(dòng)問我的煩惱
我說了之后會(huì)認(rèn)真聽
偶爾問，但不會(huì)深入了解
從不關(guān)注我的心情
15. 監(jiān)護(hù)人平時(shí)怎么教育你
多鼓勵(lì)、多表揚(yáng)
鼓勵(lì)和批評(píng)都有
經(jīng)常批評(píng)、指責(zé)
不管我，基本不教育
心理健康現(xiàn)狀小調(diào)查
（一）情緒與情感狀態(tài)
16. 你是否經(jīng)常感到不開心、情緒低落
幾乎每天都這樣
經(jīng)常這樣
偶爾這樣
很少這樣
從未這樣
17. 你是否經(jīng)常擔(dān)心事情，沒法放松
幾乎每天都這樣
經(jīng)常這樣
偶爾這樣
很少這樣
從未這樣
18. 你是否經(jīng)常覺得孤獨(dú)，沒人理解自己
幾乎每天都這樣
經(jīng)常這樣
偶爾這樣
很少這樣
從未這樣
19. 想念爸爸媽媽時(shí)，你的心情是
非常難過，忍不住哭
有點(diǎn)難過，提不起精神
沒什么特別感覺
聯(lián)系他們后心情會(huì)好一些
（二）行為表現(xiàn)
20. 你有沒有逃過課
3次及以上
1-2次
從來沒有
21. 你經(jīng)常和同學(xué)吵架或打架嗎
3次及以上
1-2次
從來沒有
22. 遇到不開心的事，你會(huì)
自己悶在心里不說
找好朋友或同學(xué)說
找老師或監(jiān)護(hù)人說
聽音樂、畫畫等緩解情緒
23. 你會(huì)拒絕參加學(xué)?；虬嗉?jí)的集體活動(dòng)嗎
幾乎每次都拒絕
經(jīng)常拒絕
偶爾拒絕
很少拒絕
從不拒絕
（三）社交能力
24. 你容易和同學(xué)交朋友嗎
很容易，有很多好朋友
比較容易，有幾個(gè)好朋友
不太容易，朋友很少
很難，幾乎沒朋友
25. 課堂上你愿意主動(dòng)舉手回答問題嗎
經(jīng)常主動(dòng)舉手
偶爾主動(dòng)舉手
很少舉手，除非老師點(diǎn)名
從不主動(dòng)舉手
26. 同學(xué)遇到困難時(shí)，你會(huì)主動(dòng)幫忙嗎
經(jīng)常主動(dòng)幫忙
偶爾主動(dòng)幫忙
很少幫忙
從不幫忙
（四）學(xué)業(yè)心理
27. 你對(duì)學(xué)習(xí)感興趣嗎
非常感興趣，喜歡學(xué)新知識(shí)
比較感興趣，能按時(shí)完成任務(wù)
不太感興趣，只是應(yīng)付
完全沒興趣，不想學(xué)
28. 你會(huì)擔(dān)心考試成績不好嗎
幾乎每次考前都擔(dān)心
重要考試前擔(dān)心
偶爾擔(dān)心
從不擔(dān)心
29. 遇到不會(huì)的題目，你會(huì)
自己鉆研直到弄懂
找同學(xué)幫忙
找老師幫忙
不管它，放著不做
30. 你覺得學(xué)習(xí)壓力大嗎
壓力很大，經(jīng)常焦慮
有壓力但能承受
壓力很小
沒有壓力
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