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老年人糖尿病患者健康教育問(wèn)卷調(diào)查
1. 您的性別:
男
女
2. 您的年齡段:
60-69歲
70-79歲
80歲及以上
3. 您患糖尿病年限
1年以?xún)?nèi)
1-5年
6-10年
10年以上
4. 您的文化程度
小學(xué)以下
小學(xué)
初中
高中及以上
5. 您是否與家人同住
是
否
6. 您的醫(yī)療費(fèi)用支付方式
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
城市居民醫(yī)保
其他
7. 您是否清楚糖尿病典型癥狀(多飲、多食、多尿、體重減輕)
完全清楚
部分清楚
不清楚
8. 您是否知曉空腹血糖正常范圍
清楚(能夠準(zhǔn)確說(shuō)出)
大概知道
不清楚
9. 您是否了解糖尿病可能引發(fā)的并發(fā)癥(腎病、眼病、足病等)
完全清楚
部分清楚
不清楚
10. 您是否知曉規(guī)律運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖控制的作用
知道且清楚細(xì)節(jié)
知道但不了解細(xì)節(jié)
不知道
11. 您是否參加過(guò)HC社區(qū)組織的糖尿病健康教育活動(dòng)
經(jīng)常參加
偶爾參加
從未參加
12. 若參加過(guò),社區(qū)健康教育活動(dòng)形式(可多選)
專(zhuān)題講座
宣傳手冊(cè)發(fā)放
一對(duì)一健康指導(dǎo)
義診咨詢(xún)
線上科普(微信群/公眾號(hào))
其他
13. 您認(rèn)為社區(qū)現(xiàn)有糖尿病健康教育內(nèi)容實(shí)用性
非常實(shí)用
比較實(shí)用
一般
不太實(shí)用
完全不實(shí)用
14. 您覺(jué)得社區(qū)健康教育活動(dòng)頻率
太頻繁
合適
太少
從未開(kāi)展
15. 您獲取糖尿病健康知識(shí)的主要渠道(可多選)
社區(qū)健康教育
醫(yī)院醫(yī)生指導(dǎo)
電視/廣播
家人/朋友告知
手機(jī)/網(wǎng)絡(luò)
紙質(zhì)宣傳手冊(cè)
其他
16. 您認(rèn)為社區(qū)現(xiàn)有健康教育存在的主要問(wèn)題(可多選)
內(nèi)容太專(zhuān)業(yè)看不懂
形式單一枯燥
時(shí)間/地點(diǎn)不方便
宣傳不到位不知情
講解不細(xì)致
其他
17. 您是否規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖(每周≥3次)
是
偶爾
從未
18. 您是否遵醫(yī)囑按時(shí)服藥/注射胰島素
完全遵醫(yī)囑
偶爾漏服/漏注射
經(jīng)常漏服/漏注射
未用藥
19. 您日常飲食是否主動(dòng)控制主食量及糖分?jǐn)z入
嚴(yán)格控制
基本控制
偶爾控制
不控制
20. 您是否有規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣(每周≥150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),如快走、太極)
有
偶爾運(yùn)動(dòng)
不運(yùn)動(dòng)
21. 您是否定期參加糖尿病復(fù)查(每3-6個(gè)月1次)
是
偶爾
從不
22. 您偏好的社區(qū)糖尿病健康教育形式(可多選)
通俗易懂專(zhuān)題講座
圖文簡(jiǎn)易宣傳冊(cè)
短視頻科普
一對(duì)一健康指導(dǎo)
病友同伴分享會(huì)
義診+現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún)
其他
23. 您認(rèn)為合適的健康教育時(shí)間
工作日上午
工作日下午
周末
晚間
24. 您是否希望社區(qū)提供線上糖尿病健康教育服務(wù)(微信群科普/線上答疑)
非常希望
希望
無(wú)所謂
不希望
25. 您是否愿意參與社區(qū)糖尿病病友互助小組
愿意
不愿意
無(wú)所謂
26. 您目前身體上有哪些變化:
足部發(fā)紫發(fā)青
眼底出現(xiàn)黃斑或視線模糊
手腳麻木刺痛
其他____
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