老年人冬季室內(nèi)環(huán)境感受與健康情況調(diào)查問卷

1. 姓名

2. 性別

男女

3. 年齡

4. 文化程度

未受教育小學(xué)初中高中/中專大專及以上

5. 您目前的健康狀況屬于？

良好，可自理輕度失能（需少量幫助）中度失能（需較多幫助）重度失能（完全依賴他人）失智（認(rèn)知障礙）

6. 在冬季，您通常會穿著哪些上裝？（可多選）

羽絨服棉衣厚毛衣薄毛衣保暖內(nèi)衣普通外套其他（請注明）

7. 在冬季，您通常會穿著哪些下裝？（可多選）

棉褲絨褲線褲牛仔褲休閑褲其他（請注明）

8. 在冬季，您通常會穿著哪種襪類？（可多選）

厚棉襪普通襪絲襪其他（請注明）

9. 在冬季，您通常會穿著哪種鞋類？（可多選）

棉拖鞋棉鞋運(yùn)動鞋皮鞋其他（請注明）

10. 填表前30分鐘內(nèi)，您主要在進(jìn)行哪類活動？

睡眠靜坐休息用餐輕度活動（如整理內(nèi)務(wù)、慢走）中度活動（如做操、打掃）其他（請注明）

11. 您覺得現(xiàn)在室內(nèi)溫度如何？

很熱熱稍熱適中稍涼涼很冷

12. 您希望當(dāng)前室內(nèi)溫度如何變化？

升高一些保持不變降低一些

13. 您覺得現(xiàn)在室內(nèi)空氣干燥或潮濕程度如何？

很干燥干燥稍干燥適中稍潮濕潮濕很潮濕

14. 您覺得現(xiàn)在室內(nèi)空氣流動情況如何？

風(fēng)很大有風(fēng)感輕微風(fēng)感無風(fēng)感悶

15. 您對當(dāng)前室內(nèi)熱環(huán)境的整體滿意度如何？

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意

16. 在冬季，您是否常感到以下不適？（可多選）

呼吸道干燥咳嗽皮膚干燥頭暈疲勞關(guān)節(jié)不適其他（請注明）

17. 您認(rèn)為當(dāng)前室內(nèi)空氣是否新鮮？

非常新鮮比較新鮮一般不太新鮮沉悶

18. 您平時在冬季開窗通風(fēng)的習(xí)慣是？

每天多次每天1次偶爾開基本不開

19. （若基本不開窗）您冬季不開窗通風(fēng)的主要原因是什么？（可多選）

怕冷怕噪音怕灰塵覺得空氣還好，不需要開窗其他（請注明）

20. 您覺得此時室內(nèi)光線如何？

太亮亮適中稍暗暗

21. 您希望當(dāng)前室內(nèi)光線如何變化？

更亮一些不變更暗一些

22. 您對當(dāng)前室內(nèi)光環(huán)境的舒適度評價如何？

很舒適舒適一般不舒適非常不舒適

23. 您對冬季室內(nèi)溫度、通風(fēng)、濕度或光線等方面，有哪些具體的建議或希望改善的地方？

24. 現(xiàn)在的天氣狀況是？

晴多云陰雨雪其他（請注明）

25. 房間的主要采暖方式是什么？

集中供暖空調(diào)電暖氣其他（請注明）

26. 房間內(nèi)是否有以下通風(fēng)設(shè)備？

新風(fēng)系統(tǒng)排氣扇無其他（請注明）

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