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2026年大朗鎮(zhèn)“舒心驛站” 第64期預(yù)約登記（20260109）
尊敬的市民群眾您好！
舒心驛站第64期1月9日開始預(yù)約啦！本驛站遵循保密原則，請您放心填寫，問卷填寫后會收到工作人員電話通知，請保持電話暢通。
1. 您的姓名
2. 您的性別
男
女
3. 您的身份證號碼
4. 您的居住地址
5. 您的年齡
6. 您想咨詢的內(nèi)容
家庭暴力
校園欺凌
精神問題
壓力問題
情緒控制
成癮問題
親子問題
配偶有外遇
離婚問題
其他
7. 咨詢形式
個人一對一
親子咨詢（家長攜帶孩子）
夫妻咨詢（夫妻雙方）
家庭咨詢（整個家庭）
8. 請大概描述您近期遭受的的心理困擾。
9. 請寫出您希望通過心理咨詢得到什么樣的幫助。
10. 是否首次咨詢？
是
否，第幾次進(jìn)行咨詢
11. 您選擇咨詢的時間段是？
9:00-9:50
10:00-10:50
11:00-11:50
12. 您的聯(lián)系方式？
13. 有無其他需求？
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