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吉安市第三人民醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)接待日預(yù)約登記問卷

歡迎參與吉安市第三人民醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)接待日預(yù)約登記。請您如實(shí)填寫以下信息，我們將對您的個(gè)人信息嚴(yán)格保密。
1. 填表日期
一、來訪人基本信息（請如實(shí)填寫，我們將對您的信息嚴(yán)格保密）
2. 姓名
3. 性別
4. 年齡
5. 聯(lián)系電話（請確保暢通）
二、接待預(yù)約信息
6. 首選接待時(shí)間
7. 預(yù)約事由類別
8. 其他預(yù)約事由類別
9. 是否需要翻譯或特殊協(xié)助
10. 特殊協(xié)助說明
11. 同行人數(shù)
三、主要事由與訴求（請簡明扼要填寫，以便我們提前準(zhǔn)備）
12. 問題概述
13. 已采取的措施
14. 反映渠道及處理結(jié)果
15. 具體訴求與建議
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