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暖居樂齡——四里村街道老年人適老化服務(wù)需求調(diào)查問卷
1.
您的性別：
男
女
2.
您的年齡：
65-70歲
70-75歲
75-80歲
80歲及以上
3.
您的居住狀態(tài)：
獨居
與配偶同住
與子女/孫輩同住
養(yǎng)老機構(gòu)居住
4.
您的文化程度：
不識字/半文盲
小學(xué)
初中
高中及以上
5.
您的主要經(jīng)濟(jì)來源
退休金/養(yǎng)老金
子女供養(yǎng)
政府補貼（高齡津貼、醫(yī)保報銷等）
個人積蓄
其他（請注明：______）
6.
您目前的日?；顒幽芰Γ?/span>
完全自理（能獨立吃飯、穿衣、洗澡、上下樓梯、外出購物）
基本自理（需少量協(xié)助：如洗澡、提重物）
部分依賴（需較多協(xié)助：如穿衣、如廁、室內(nèi)行走）
完全依賴（長期臥床/坐輪椅，需專人照護(hù)）
7.
您是否患有以下慢性疾??？
高血壓
糖尿病
心臟病/冠心病
關(guān)節(jié)炎/腰腿痛
視力/聽力下降
記憶力減退（如忘事、迷路）
其他（請注明：______）
8.
您目前是否需要以下生活照料服務(wù)？
助餐（社區(qū)食堂送餐、上門做飯）
助?。ㄉ祥T擦身、社區(qū)助浴間）
助潔（打掃房間、洗衣）
助醫(yī)（陪同就醫(yī)、取藥）
助急（突發(fā)情況聯(lián)系家屬/醫(yī)院）
9.
您每月可支配的養(yǎng)老費用約為：
1000元以下
1001-2000元
2001-3000元
3000元以上
10.
您認(rèn)為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)（如助餐、護(hù)理）的費用是否負(fù)擔(dān)得起？
完全負(fù)擔(dān)得起
基本負(fù)擔(dān)得起
有點壓力
負(fù)擔(dān)不起
11.
您對家中
/社區(qū)的無障礙設(shè)施滿意度：
很滿意（有電梯、扶手、防滑地面）
較滿意（部分設(shè)施完善）
一般（缺少關(guān)鍵設(shè)施）
不滿意（無電梯、樓道無扶手等）
12.
您認(rèn)為社區(qū)最急需增加的無障礙設(shè)施
單元樓電梯/爬樓機
樓道扶手/防滑地磚
公共衛(wèi)生間扶手/坐便器
室外無障礙坡道
緊急呼叫按鈕（樓道/家中）
其他（請注明：______）
13.
您日常出門購物
/就醫(yī)是否方便？
方便（步行10分鐘內(nèi)可達(dá)商店/診所）
一般（需步行15分鐘以上）
不方便（需家人陪同或乘車）
14.
您平時和誰交流最多？
配偶
子女/孫輩
鄰居
社區(qū)朋友
幾乎無人交流
15.
您是否愿意參加社區(qū)組織的低強度活動（如坐著聽講座、做簡單手工）？
非常愿意
愿意
看活動內(nèi)容
不愿意
16.
喜歡的活動類型
健康養(yǎng)生（免費體檢、慢病講座、太極/八段錦）
社交互動（茶話會、節(jié)日聚餐、老歌合唱）
手工益智（串珠、剪紙、簡單編織）
懷舊分享（老照片故事會、年代記憶座談）
其他（請注明：______）
17.
您希望活動時間安排在：
上午9:00-11:00（精力較好時）
下午3:00-4:30（避開正午）
周末上午（子女有空陪同）
18.
您偏好的活動形式：
小型茶話會（5-8人，固定伙伴）
社區(qū)活動室集體活動（10-15人）
一對一陪伴（志愿者陪聊、讀報）
19.
您未參加社區(qū)活動的主要原因是：
身體吃不消（走不動、怕累）
不知道有活動（沒人通知）
活動內(nèi)容不合適（太吵/太累）
沒伴兒一起去
其他（請注明：______）
20.
您最需要的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)：
定期上門體檢/慢病隨訪
緊急呼叫設(shè)備（一鍵聯(lián)系家屬/社區(qū)）
志愿者陪伴（聊天、讀報、陪同散步）
助餐/助潔等生活照料
其他（請注明：______）
21.
您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的建議：
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