在线看高清免费av|亚洲一级AAAAAA|亚洲黄色三级av在线小说|国产电影黄色无码,免费|尤物视频成人亚洲激情有码网|91人人尤物视频|欧美一级特黄色大片|久草九草黄色视频大片|操操操操操操操|国产69精品久久久久男男系列
石獅市永寧鎮(zhèn)社會工作服務站關于老年人需求調查問卷
親愛的居民朋友:
您好!為了更好的深化老年人領域的服務,發(fā)掘街道轄區(qū)老年人的服務需求,為街道老年人提供更有效,針對性更強的服務。我們誠邀您填寫這份調查問卷,此次調查采取不記名的方式,只需在選項中選擇適合您的答案,感謝您的配合,祝您生活愉快!
填答說明:除特別說明可以多選的題目之外,其他問題只選一個選項,并請在選項前的□內打“√” ,劃橫線的部分可直接在橫線上作答。
1、您的性別
男
女
2、您的年齡
60歲-69歲
70歲-79歲
80歲以上
3、您的文化程度
沒讀過書
小學
初中
高中(中專、中技、職高)
大專
本科
本科以上
4、您的婚姻狀況
未婚
已婚
離婚
喪偶
5、您的健康狀況(可多選)
良好
患有慢性疾病(如高血壓、關節(jié)炎、糖尿病等)
患有重大疾病(如癌癥、心腦血管重癥、腎病、糖尿病重癥等)
身體殘疾
年老體弱,行動不便需他人照料
其他(請說明)
6、您共有幾個子女
0
1
2
3
3個以上
7、目前您的居住方式(可多選)
與配偶同住
與子女同住
獨居
與親友同住
養(yǎng)老機構居住
8、您現(xiàn)在收入的主要來源是
離、退休工資
子女或其他親屬的贍養(yǎng)費
養(yǎng)老金或者失地養(yǎng)老保險
勞動、工作和經營所得
低保/特困等補助
其他
9、從家庭成員得到支持和照顧(在合適的框內劃“√”)
A、配偶 全力照顧 □一般 □ 極少 □無
B、兒女 全力照顧 □一般 □ 極少 □無
C、兄弟姐妹 全力照顧 □一般 □極少 □無
D、其他親戚朋友 全力照顧 □一般 □極少 □無
10、您遇到煩惱時的傾訴方式
從不向任何人訴述。
只向關系極為密切的一、兩個人訴述。
如果有人主動詢問您會說出來。
主動訴述自己的煩惱,以獲得支持和理解。
11、您是否參加過社區(qū)組織的老年活動?
經常參加
偶爾參加
從未參加
12、您是否愿意參與社區(qū)組織的活動(如小組活動、節(jié)日活動等):
愿意
不愿意
視活動內容而定
13、您接受過志愿者給您提供的支持與幫助嘛?
沒有
偶爾有
經常有
一直都有
14、如果有志愿者給您提供支持與幫助,您是否愿意接受:
非常愿意
愿意
一般
不愿意
非常不愿意
15、您認為社區(qū)可以給您提供哪些幫助與服務:(可多選)
生活中的照顧
開展娛樂活動
節(jié)日慰問
增加老年人活動場所
心理陪伴與咨詢
醫(yī)療互助服務
政策宣傳介紹
16、您對如何提供養(yǎng)老服務有什么好的建議?
非常感謝您的支持!^_^ 祝您和您的家人身體健康,生活愉快!
關閉
更多問卷
復制此問卷