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文華中學(xué)留守兒童心理健康狀況調(diào)查問(wèn)卷(監(jiān)護(hù)人版)

尊敬的家長(zhǎng):
       您好!為更好地了解孩子的成長(zhǎng)需求,搭建家校共育橋梁,我們?cè)O(shè)計(jì)了此問(wèn)卷。問(wèn)卷答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分,懇請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫,1-10題在所選擇選項(xiàng)前打√,感謝您的支持與配合!本次問(wèn)卷數(shù)據(jù)僅用于學(xué)校留守兒童心理健康狀況調(diào)研分析,嚴(yán)格遵循保密原則,問(wèn)卷信息不會(huì)泄露給學(xué)生本人、家長(zhǎng)以外的第三方,也不會(huì)作為學(xué)生評(píng)優(yōu)、處分的依據(jù)。
學(xué)生姓名:
年級(jí):
班級(jí):
監(jiān)護(hù)類型:
與學(xué)生關(guān)系:
監(jiān)護(hù)人姓名:
監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式:
家庭住址:
1.該生在家是否主動(dòng)承擔(dān)力所能及的家務(wù)?
2.該生對(duì)家人是否尊重禮貌,有無(wú)頂撞、發(fā)脾氣等行為?
3.該生在家的作息是否規(guī)律(按時(shí)起床、睡覺(jué))?
4.該生在家與監(jiān)護(hù)人的溝通頻率如何?
5.該生是否愿意向你傾訴學(xué)習(xí)、交友中的煩惱?
6.該生與外出務(wù)工父母的聯(lián)系頻率是多少?
7.該生獨(dú)處時(shí)是否有長(zhǎng)時(shí)間玩手機(jī)、看電視等行為?
8.該生近期是否出現(xiàn)情緒低落、孤僻、易怒等異常表現(xiàn)?
9.該生遇到困難時(shí),是否會(huì)主動(dòng)尋求家人幫助?
10.你對(duì)該生心理健康狀況的總體評(píng)價(jià)是?
您對(duì)孩子的成長(zhǎng)、學(xué)校的教育管理,或留守兒童關(guān)愛(ài)工作,有哪些意見(jiàn)或建議?
填寫日期:
再次感謝您的認(rèn)真填寫!祝您工作順利,家庭幸福!
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