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農(nóng)村老年人互助養(yǎng)老意愿調(diào)查問卷
尊敬的老年朋友：
您好！我們正在開展一項關(guān)于農(nóng)村養(yǎng)老方式的調(diào)查，目的是了解您對互助養(yǎng)老的看法和意愿。互助養(yǎng)老是指老年人之間相互幫助、互相照料的養(yǎng)老方式。問卷不記名，所有信息僅用于研究，請根據(jù)您的真實情況填寫。感謝您的支持！
第一部分：個人特征
1. 您的性別：
男
女
2. 您的年齡：
60-69歲
70-79歲
80歲及以上
3. 您的文化程度：
文盲
小學(xué)
初中
高中/中專
大專及以上
4. 您目前的身體狀況：
較差（患?。?/label>
一般
比較健康
非常健康
第二部分：家庭特征
5. 您目前的婚姻狀況：
未婚
有配偶
喪偶或離異
6. 您有幾個子女：
0個
1個
2個
3個及以上
7. 您目前的居住方式：
獨居
與配偶同住
與子女或?qū)O輩同住
其他
8. 您與子女的關(guān)系：
非常不和諧
比較不和諧
一般
比較和諧
非常和諧
9. 子女與您的聯(lián)系頻率：
每天聯(lián)系
每周聯(lián)系
每月聯(lián)系
每年聯(lián)系幾次
很少聯(lián)系
第三部分：經(jīng)濟(jì)狀況
10. 您的主要收入來源：
自己勞動收入
子女贍養(yǎng)
養(yǎng)老金（城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險）
低保/特困補(bǔ)助
存款利息
其他
11. 您每月平均可支配收入（包括子女給的）：
500元以下
500-1000元
1001-1500元
1501-2000元
2000元以上
12. 您的收入穩(wěn)定程度：
非常不穩(wěn)定
不太穩(wěn)定
一般
比較穩(wěn)定
非常穩(wěn)定
第四部分：社會環(huán)境
13. 您平時是否參加村里組織的活動？
從不參加
很少參加
偶爾參加
經(jīng)常參加
14. 您對村里的公共設(shè)施（活動中心、衛(wèi)生室等）滿意嗎？
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
15. 您與鄰里的關(guān)系：
很少往來
見面打招呼
偶爾互相幫助
經(jīng)?；ハ鄮椭?/label>
像家人一樣親密
16. 當(dāng)自身有困難需要他人幫助時，您更傾向于找誰求助？
子女
配偶
親戚朋友
周邊鄰居
其他
17. 您了解“互助養(yǎng)老”嗎？
完全沒聽說過
聽說過但不了解
有一定了解
比較了解
非常了解
18. 您的家人是否支持您參與互助養(yǎng)老？
不支持
一般
支持
非常支持
非常不支持
19. 您認(rèn)為村里對老年人關(guān)心程度如何？
非常不關(guān)心
不太關(guān)心
一般
比較關(guān)心
非常關(guān)心
第五部分：農(nóng)村老年人互助養(yǎng)老意愿
20. 如果有需要，您是否愿意成為互助養(yǎng)老的受助者？
愿意
不愿意
21. 您愿意成為互助養(yǎng)老的受助者的原因有哪些？
家人無法照顧
子女支持
互助養(yǎng)老服務(wù)周到，生活舒適便利
有同齡人陪伴，不孤單
其他
22. 在養(yǎng)老生活中，您認(rèn)為您最需要的是哪類養(yǎng)老服務(wù)？
生活照料類
醫(yī)療保健類
精神文化類
法律維權(quán)支持類
23. 如果您不愿意，是因為？
有子女在，不需要
不自在，不習(xí)慣
條件不完善，服務(wù)水平低
選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（如敬老院、療養(yǎng)院等）
還年輕，生活可以自理
24. 您愿意成為農(nóng)村老年人互助養(yǎng)老的施助者（為其他老年人提供服務(wù)的一方）嗎？
愿意
不愿意
25. 如果您愿意成為農(nóng)村互助養(yǎng)老中的施助者，是因為？
可以幫助有需要的老人，實現(xiàn)人生價值
消磨空閑時間
結(jié)交同輩好友
期望以后可以享受同等服務(wù)
其他
26. 您希望提供出去的服務(wù)得到怎樣的回報？
不求回報，無償奉獻(xiàn)
同樣的服務(wù)
經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償
27. 如果您不愿意成為農(nóng)村互助養(yǎng)老中的施助者，是因為？
不愿意照顧別人
能力有限（照顧不了或擔(dān)心照顧不好）
擔(dān)心以后難以享受同等服務(wù)
沒有時間
其他
28. 您還有什么關(guān)于互助養(yǎng)老的建議或想法？
問卷結(jié)束，再次感謝您的配合！
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