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對(duì)照組 患者醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查表
添加問(wèn)卷說(shuō)明
患者醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查表
一、基本情況調(diào)查
1. 您的年齡:
A.小于 18 歲
B.19-40 歲
C.41-60 歲
D.61 歲以上
2. 性別情況:
A.男
B.女
3. 居住地信息:
A.城市
B.農(nóng)村
4. 文化水平:
A.碩士及以上
B.大學(xué)本科及大專
C.中專、高中
D.初中及以下
5. 家庭年收入:
A.30 萬(wàn)以上
B.30-10 萬(wàn)
C.10-5 萬(wàn)
D.5 萬(wàn)以下
6. 付費(fèi)方式:
A.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
B.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保
C.商業(yè)保險(xiǎn)
D.自費(fèi)
7. 您是否首次住入本家醫(yī)院:
A.是
B.否
二、醫(yī)療服務(wù)滿意度問(wèn)卷(注：下述問(wèn)題均有五個(gè)選項(xiàng)，分別用來(lái)表示不同程度的滿意程度，從 A-E為非常滿意到非常不滿意，您可結(jié)合真實(shí)情況填寫）
8. 您覺(jué)得醫(yī)院內(nèi)的導(dǎo)引標(biāo)識(shí)是否足夠清晰?( )
A.非常滿意
B.較為滿意
C.滿意
D.不滿意
E.非常不滿意
9. 關(guān)于衛(wèi)生清潔情況，您的滿意度評(píng)價(jià)( )
A.非常滿意
B.較為滿意
C.滿意
D.不滿意
E.非常不滿意
10. 關(guān)于室內(nèi)設(shè)施情況，您的滿意度評(píng)價(jià)，例如電視、陪護(hù)設(shè)備、空調(diào)等( )
A.非常滿意
B.較為滿意
C.滿意
D.不滿意
E.非常不滿意
11. 關(guān)于病房安靜舒適情況，您的滿意度評(píng)價(jià)( )
A.非常滿意
B.較為滿意
C.滿意
D.不滿意
E.非常不滿意
12. 關(guān)于等候辦理住院或出院手續(xù)的時(shí)間及程序情況，您的滿意度評(píng)價(jià)( )
A.非常滿意
B.較為滿意
C.滿意
D.不滿意
E.非常不滿意
13. 關(guān)于等候檢查情況，您的滿意度評(píng)價(jià)，例如化驗(yàn)、CT 等( )
A.非常滿意
B.較為滿意
C.滿意
D.不滿意
E.非常不滿意
14. 關(guān)于住院看病流程，您的滿意度評(píng)價(jià)，主要體現(xiàn)在便捷性與合理性方面( )
A.非常滿意
B.較為滿意
C.滿意
D.不滿意
E.非常不滿意
15. 醫(yī)生對(duì)您的病情的詢問(wèn)細(xì)致嗎? ( )
A.非常滿意
B.較為滿意
C.滿意
D.不滿意
E.非常不滿意
16. 醫(yī)生對(duì)治療、手術(shù)方案及費(fèi)用的解釋，你覺(jué)得( )
A.非常滿意
B.較為滿意
C.滿意
D.不滿意
E.非常不滿意
17. 關(guān)于醫(yī)生服務(wù)態(tài)度情況，您的滿意度評(píng)價(jià)( )
A.非常滿意
B.較為滿意
C.滿意
D.不滿意
E.非常不滿意
18. 關(guān)于護(hù)士服務(wù)態(tài)度，您的滿意度評(píng)價(jià)( )
A.非常滿意
B.較為滿意
C.滿意
D.不滿意
E.非常不滿意
19. 關(guān)于護(hù)士提供的膳食、心理和康復(fù)等的健康宣教指導(dǎo)，您的滿意度評(píng)價(jià)( )
A.非常滿意
B.較為滿意
C.滿意
D.不滿意
E.非常不滿意
20. 關(guān)于護(hù)士護(hù)理前的身份核對(duì)情況，您的滿意度評(píng)價(jià)( ）
A.非常滿意
B.較為滿意
C.滿意
D.不滿意
E.非常不滿意
21. 關(guān)于護(hù)士護(hù)理期間熟練程度，您的滿意度評(píng)價(jià)( )
A.非常滿意
B.較為滿意
C.滿意
D.不滿意
E.非常不滿意
22. 關(guān)于醫(yī)生提供的診斷及治療方案，您的滿意度評(píng)價(jià)( )
A.非常滿意
B.較為滿意
C.滿意
D.不滿意
E.非常不滿意
23. 關(guān)于醫(yī)生技術(shù)水平，您的滿意度評(píng)價(jià)( )
A.非常滿意
B.較為滿意
C.滿意
D.不滿意
E.非常不滿意
24. 關(guān)于護(hù)士技術(shù)水平，您的滿意度評(píng)價(jià)( )
A.非常滿意
B.較為滿意
C.滿意
D.不滿意
E.非常不滿意
25. 關(guān)于本次住院醫(yī)療費(fèi)用支出，您的滿意度評(píng)價(jià)( )
A.非常滿意
B.較為滿意
C.滿意
D.不滿意
E.非常不滿意
26. 您覺(jué)得本次住院檢查費(fèi)用是需要且合理的( )
A.非常滿意
B.較為滿意
C.滿意
D.不滿意
E.非常不滿意
27. 您覺(jué)得本次住院藥品費(fèi)用是需要且合理的( )
A.非常滿意
B.較為滿意
C.滿意
D.不滿意
E.非常不滿意
28. 醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公開(kāi)透明且方便查詢( )
A.非常滿意
B.較為滿意
C.滿意
D.不滿意
E.非常不滿意
29. 您的姓名
30. 請(qǐng)輸入您的填表日期：
31. 您的住院號(hào)：
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