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心理咨詢預(yù)約登記表（2026）

親愛的朋友，您好！邀請您花 10-15 分鐘 完成這份小問卷～這份問卷是為了更好地了解您對心理咨詢的需求和期待，從而幫您匹配到更契合的咨詢方案。您的所有信息我們都會嚴(yán)格保密，不用擔(dān)心，請放心填寫。
1、姓名：
2、性別
3、年齡：
4、籍貫：
5、學(xué)歷：
6、婚姻狀況：
7、聯(lián)系方式：
8、緊急聯(lián)系人/監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式：
9、現(xiàn)住址：
10、希望預(yù)約咨詢時(shí)間段：
11、是否首次參加心理咨詢？
12、形式：
13、心理困擾：(請大致概述您的心理困擾)
14、影響：(對生活、工作、學(xué)習(xí)、身體和情緒狀態(tài)的影響)
請?jiān)诖溯斎胝f明文字
16、您希望咨詢師的特點(diǎn)：（如語言要求等）
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