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免費(fèi)生育力評(píng)估預(yù)約信息登記表
一、基本信息（*為必填）
1. 先生姓名:_________ 聯(lián)系電話:___
2. 女士姓名:_________ 聯(lián)系電話:___
出生日期及身高體重
：
3. 先生:___年___月； 身高: ___ cm 體重: ___kg
4. 女士:___年___月； 身高: ___ cm 體重: ___ kg
二、生育史與健康史篩查
1. 計(jì)劃懷孕時(shí)間:
3個(gè)月內(nèi)
3-6個(gè)月
6-12個(gè)月
1年以上
2. 既往孕育史（女士）:
從未懷孕
曾懷孕____次
曾生育____次
曾人工流產(chǎn)____次
曾自然流產(chǎn)____次
3. 女方月經(jīng)情況:
周期:
規(guī)律（_____/____天）
不規(guī)律
痛經(jīng):
無(wú)
輕度
中度
重度
經(jīng)量:
正常
偏少
偏多
過(guò)多
經(jīng)期:
3-7天
少于3天
超過(guò)7天
11. 末次月經(jīng)時(shí)間:________年_____月_____日
有無(wú)月經(jīng)相關(guān)不適:
無(wú)
有，請(qǐng)注明:
4. 雙方既往病史:
無(wú)
有，請(qǐng)注明:
5. 家族遺傳病史:
無(wú)
有，請(qǐng)注明:
6. 男方健康狀況:
精液檢查史:
從未
曾查過(guò)（正常或異常）請(qǐng)注明：
手術(shù)史:
無(wú)
有（如:疝氣、睪丸等）請(qǐng)注明：
7. 雙方家族史（直系親屬）:
糖尿病
無(wú)
有
高血壓
無(wú)
有
出生缺陷
無(wú)
有
不孕不育
無(wú)
有
三、生活方式與環(huán)境因素
1. 吸煙情況:
先生:
從不
偶爾
經(jīng)常（__支/天）
女士:
從不
偶爾
經(jīng)常（__支/天）
2. 飲酒情況:
先生:
從不
偶爾
經(jīng)常
女士:
從不
偶爾
經(jīng)常
3. 工作壓力:
輕松
一般
較大
很大
4. 作息規(guī)律:
規(guī)律
偶爾熬夜
經(jīng)常熬夜
5. 接觸有害因素:
無(wú)
化學(xué)物質(zhì)
放射線
高溫環(huán)境
其他:
28.
四、預(yù)約評(píng)估時(shí)間:
____月____日 ___午（預(yù)約時(shí)段:周一至周五上午8:00-12:00;下午14:30-17:30）
?? 評(píng)估地點(diǎn):
于都縣婦幼保健院門(mén)診4樓生殖健康科（電話0797-6252529）
?? 注意事項(xiàng):
1.女方月經(jīng)第2-4天（非月經(jīng)期亦可） ;2. 男方需禁欲2-7天 ;3. 請(qǐng)攜帶雙方身份證 。
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