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老年人健康行為調(diào)查

尊敬的爺爺、奶奶:
          您好!
          我們正在進行一項關(guān)于老年人健康的研究,誠邀您參與。需填寫問卷并測量身高、腰圍等,約30分鐘。所有信息嚴格保密,參與完全自愿,可隨時退出。衷心感謝您的支持!
第一部分:一般資料調(diào)查表
1.性別:
2.年齡
3.民族:
4.文化程度:
5.婚姻狀況:
6.家庭人均月收入(元):
7.您目前的居住狀況:
8.您主要的生活經(jīng)濟來源:
9.您目前的醫(yī)療保障形式:
10.您是否吸煙:
11.您是否飲酒:
12. 12.您目前患有哪種疾病:________、________、________、________、________
13. 13.您目前長期服用的處方藥物:________、________、________、________、_______
14.今天您身體疼痛或不適方面:
15. 15.身高________cm、體重________ kg、腰圍________ cm
第二部分:Fried衰弱表型測量
1.在過去一年中,(沒有任何原因)體重下降≥4.5kg,或者體重下降≥5%。
2.在過去一周中出現(xiàn)“我感覺做任何事情都比較費力”、“我缺乏干勁”,超過三天及以上。
18. 3.行走4.5米所需要的時間:第一次測量_____s,第二次測量______s。
19. 4.通過握力器測量慣用手握力:第一次測量____kg,第二次測量____kg。

5.體力活動:國際體力問卷短卷

想一想在最近7天里您做過所有強而有力的活動。強而有力的身體活動是指以費力的身體負荷且讓你呼吸較正常更為急促的活動,僅回想您所做過每次至少10分鐘的那些身體活動。

(1)最近7天內(nèi),您有幾天做了劇烈的體育活動,像是提重物、苦力、有氧運動或是快速騎車?

每周________天

請選擇
在這其中一天您通常會花多少時間在做強而有力的身體活動?

想一想最近7天您所做過所有適度的活動,適度的活動是指以適度的身體負荷并且讓您呼吸比正常費力一些的活動。

(2)最近7天內(nèi),您有幾天做了適度的身體活動,像是提輕的物品、以平常的速度騎車或打雙人網(wǎng)球?請不要包括走路。

請選擇

在這其中一天您通常會花多少時間在適度的身體活動上?

想一想最近7天您花多少時間在走路,包含工作、在家、從某地到某地、娛樂、游戲或休閑時的走路。

(3)最近7天內(nèi),您有幾天走路,且一次走路至少10分鐘?

請選擇

在這其中一天您通?;ǘ嗌贂r間在走路上?

最近連續(xù)7個非假日時間(扣除周六與周日)您花多少時間在坐著,包含花在工作、家里、做作業(yè)及休閑時的坐著,也包括花在拜訪朋友、讀書或看電視的躺著或坐著。

(4)最近七天內(nèi),工作日您有多久時間是坐著的?

第三部分:老年人自我忽視量表
請根據(jù)您最近1年的實際情況,選擇下列答案。

1.您身體不舒服時會拖著不去看醫(yī)生嗎?

2.您會按照醫(yī)生的要求吃藥嗎?
3.您平時會因疾病原因控制飲食或者吃一些有營養(yǎng)且對身體有益的食物嗎?
4.與周圍其他老年人的家里相比,您認為您家里的衛(wèi)生水平屬于
5.與周圍其他老年人相比,您認為您的個人衛(wèi)生水平屬于
6.您自己或者其他人打掃家里的衛(wèi)生嗎?
7.您平時會有“人老了活著沒什么意思”的想法嗎?
8.您心情不好時會想辦法讓自己心情好點嗎?
9.您覺得心情好壞對您重要嗎?
10.您會小心防止自己摔倒嗎?
11.您在家會小心防火嗎?
12.您發(fā)現(xiàn)房屋、水、電等出了問題會及時找人檢修嗎?
13.您平時愿意和您親近的人見面或者打電話嗎?
14.遇到生病等急難情況時,您會主動尋求親近人的幫助嗎?
第四部分:日常生活能力評估量表
  • 自己完全可以做到
  • 有些困難
  • 需要幫助
  • 根本無法做到
吃飯
上廁所
穿衣
梳頭、刷牙等
行走
洗澡
服藥
做飯菜
洗衣服
做家務(wù)
打電話
購物
使用交通工具
處理自己財務(wù)的能力
第五部分:抑郁自評量表(GDS-15)
請根據(jù)您最近 1 周的實際感覺,選擇“是”或者“否”。
1.你基本上對自己的生活感到滿意嗎?
2.你是否放棄了很多以往的活動或愛好?
3.你是否覺得生活空虛?
4.你是否常常感到煩悶?
5.你是否很多時候感到心情愉快?
6.你是否害怕將會有不好的事情發(fā)生在你身上?
7.你是否大部分時間感到快樂?
8.你是否常常感到無助?(即沒有人能幫助自己)
9.你是否寧愿晚上留在家里,而不愿做些以前沒做過的事情?
10.你是否覺得你的記性不如大多數(shù)人?
11.你是否認為活著是一件好事?
12.你是否覺得自己現(xiàn)在一無是處?
13.你是否感到精力充沛?
14.你是否覺得自己的處境沒有希望?
15.你覺得大部分人的境況比自己好嗎?
第六部分:簡易智能評估量表(MMSE)
1.今年是哪一年?
2.現(xiàn)在是什么季節(jié)
3.現(xiàn)在是幾月份
4.今天是幾號
5.今天是星期幾
6.這是什么省
7.這是什么市
8.這是什么縣
9.這是什么村
10.這是什么地方(地址、門牌號)
現(xiàn)在我告訴您3種東西的名稱,我說完后請您重復(fù)一遍。請您記住這3種東西:樹木、鐘表和汽車,過一會我還要問您(請說清楚,每樣?xùn)|西1秒鐘)
11.復(fù)述:樹木
12.復(fù)述:鐘表
13.復(fù)述:汽車
現(xiàn)在請您算一算,從100中減去7,然后從所得的數(shù)算下去,請您將每減一個7后的答案告訴我,直到我說“?!睘橹埂?/legend>
14.計算100-7=
15.再減7=
16.再減7=
17.再減7=
18.再減7=
現(xiàn)在請您說出剛才我讓您記住的是哪3種東西?
19.回憶:樹木
20.回憶:鐘表
21.回憶:汽車
22.檢查者出示手表問受試者這是什么?
23.檢查者出示鉛筆問受試者這是什么?
24.請您跟我說“四十四只石獅子”
25.檢查者給受試者一張卡片,上面寫著“請閉上您的眼睛”,請您念一念這句話,并按上面的意思去做
我給您一張紙,請您按照我說的去做,現(xiàn)在開始,用右手拿著這張紙,用兩只手把它對折起來,然后放在您的左腿上
26.用右手拿著這張紙
27.用兩只手將紙對折
28.將紙放在左腿上
29.請您寫一個完整的句子(必須有主語和動詞)
30.請您按照下面圖案樣子把它畫下來
第七部分:老年人自我價值感
1.我所具備的知識文化,使繼續(xù)為社會做貢獻
2.我的話語在群體中很有影響力
3.我積極樂觀,無論面臨任何困難,都能笑著應(yīng)對
4.我頭腦清醒,思維敏捷,便于我分析家里家外的事物
5.我現(xiàn)有的權(quán)力地位,能繼續(xù)幫助更多的人
6.我與老伴感情良好
7.我的腿腳靈活,能自由行動去自己想去的地方
8.我的身體很健壯,常在戶外活動中受到關(guān)注
9.我常常受到周圍人的照顧
10.我樂觀堅強的性格,常常感染他人
11.對于我的愛好、生活安排,家人都很支持
12.周圍人常向我尋求幫助
13.我耳聰目明,這對我閱讀做事很有幫助
14.我欣賞我的健康的體魄
15.我的誠實贏得了大家的信賴
16.我的朋友很多,因為我大方寬容
17.我良好的身體素質(zhì),能使我在業(yè)余活動中更好的發(fā)揮自己的潛能。
18.子女對我很孝順
19.我做事講究原則,對是非判斷有自己的態(tài)度
20.我相信我的言行合乎社會道德規(guī)則
21.我的性格使自己的長處得到了更好的發(fā)展
22.我經(jīng)常幫助有困難的人,從中使我感到快樂
23.我能從失敗中吸取教訓(xùn),作為未來成功的動力
24.我勇于去做自己想做的事
25.我喜歡主動同周圍人交往
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