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乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉依從性現(xiàn)狀調(diào)查問卷

本問卷旨在了解您術(shù)后患肢進(jìn)行功能鍛練的實(shí)際情況。您的回答將幫助我們改進(jìn)康復(fù)指導(dǎo)!問卷匿名填寫,答案無對(duì)錯(cuò),約需5~10分鐘,衷心感謝您的參與!
1. 年齡(歲)
2. 居住地
3. 文化程度
4. 婚姻狀況
5. 目前職業(yè)狀態(tài)
6. 醫(yī)療支付方式
7. 家庭人均月收入(元)
8. 主要照顧者身份
9. 您認(rèn)為家庭和社會(huì)對(duì)您的關(guān)心支持程度
10. 您平時(shí)的鍛煉習(xí)慣(確診前)
11. 是否有乳腺癌家族史
12. 您對(duì)乳腺癌術(shù)后功能鍛煉重要性的認(rèn)知
13. 臨床分期(根據(jù)病歷)
14. 手術(shù)方式
15. 手術(shù)側(cè)
16. 腋窩淋巴結(jié)手術(shù)方式
17. 現(xiàn)在距您手術(shù)后(月)
18. 您是否患有其他慢性疾病
19. 您是否存在以下術(shù)后并發(fā)癥
20. 有無使用輔助用具
21. 上肢功能鍛煉評(píng)分量表
以下想了解乳腺癌術(shù)后患者上肢功能康復(fù)的情況。請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況,如實(shí)填寫,衷心感謝您的合作!
  • 無困難
  • 有點(diǎn)困難,但能做到
  • 明顯困難
  • 很困難
  • 不能
1.擰開擰緊的罐子
2.做繁重的家務(wù)活(如刷墻,拖地)
3.患側(cè)手拎購物包或公文包
4.擦洗后背
5.用刀切割食物
6.參與到需要上肢力量和沖擊力的業(yè)余活動(dòng)(如種植花草,錘子敲打)
7.過去1周,由于你的患側(cè)上肢問題影響到你參與到與家人,朋友,鄰居或其他團(tuán)體等的正常社交活動(dòng)的程度
8.過去1周,你的患側(cè)上肢疼痛程度
9.過去1周,你的患側(cè)感到麻,刺的程度
10.過去1周,你的患側(cè)上肢疼痛影響到你
22. 乳腺癌術(shù)后功能鍛煉依從性量表
以下想了解您進(jìn)行功能鍛煉的情況,請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況,如實(shí)填寫!
  • 根本做不到
  • 偶爾做得到
  • 基本做得到
  • 完全做得到
1. 您能夠記得功能鍛煉的具體方法和技巧
2.您能夠依照醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)每天進(jìn)行鍛煉
3.您能夠嚴(yán)格按照要求每天至少進(jìn)行2~3次功能鍛煉
4.您能夠嚴(yán)格按照要求每次功能鍛煉至少做15~20分鐘
5.您能夠按照醫(yī)護(hù)人員的要求不遺漏功能鍛煉方案中的任何一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)
6.您能夠堅(jiān)持每天做患肢上舉,后伸,旋轉(zhuǎn),外展以及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)
7.您能夠主動(dòng)觀察和評(píng)估患肢功能鍛煉的效果
8.您關(guān)心自己患肢的功能鍛煉情況,能夠每日自我督促進(jìn)行功能鍛煉
9.您能夠每天都使用患肢完成吃飯,刷牙,洗臉,梳頭等日常活動(dòng)
10.您能夠保護(hù)患肢,盡量避免使用患肢搬動(dòng),提,抬過重物體
11.您在睡覺時(shí)能夠避免患肢受壓
12.您在睡覺時(shí)能夠使用枕頭等物品抬高患肢
13.您能做到不在患肢上佩戴過緊手飾(如手表,手鐲等)
14.您能夠做到不穿著袖子過緊的衣服
15.在功能鍛煉過程中您能夠接受家人或朋友督促
16.在功能鍛煉過程中遇到問題時(shí),您能夠與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通和交流
17.您能夠同您一樣需要進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉的病友進(jìn)行溝通和交流
18.當(dāng)自覺功能鍛煉的效果不明顯時(shí),您能夠積極尋求改善功能鍛煉效果的建議
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