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老年人住院患者一般情況調(diào)查問卷
您好！感謝您參與本次問卷調(diào)查。本問卷旨在了解老年人住院患者的一般情況，以便分析住院陪護(hù)照顧與家屬照顧的差異性。問卷采用匿名方式進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)僅用于研究目的，請您根據(jù)實(shí)際情況填寫。您的參與對我們非常重要，謝謝！
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
請選擇
3. 您的文化程度
未上過學(xué)
小學(xué)
初中
高中/中專
大專
本科及以上
4. 您本次住院是近1年第幾次住院
第1次
第2次
第3次
5. 您的護(hù)理級別
特級護(hù)理
一級護(hù)理
二級護(hù)理
三級護(hù)理
6. 您患有哪些慢性疾?。啥噙x）
糖尿病
冠心病
高血壓
腦血管疾?。ㄈ缒X梗塞、腦出血）
慢性阻塞性肺疾病
關(guān)節(jié)炎/骨關(guān)節(jié)病
惡性腫瘤
其他慢性病
7. 您在住院期間有無置管（如尿管、胃管、引流管等）
有
無
8. 您住院期間是否有陪護(hù)
有
無
9. 您住院期間是否希望有人陪護(hù)
希望
不希望
10. 您住院期間主要由誰陪護(hù)
配偶
子女
孫輩
其他親屬
雇傭護(hù)工
醫(yī)院護(hù)士
無
11. 您希望住院期間由誰陪護(hù)
配偶
子女
孫輩
其他親屬
雇傭護(hù)工
醫(yī)院護(hù)士
無所謂
12. 請?jiān)u估您目前的心理狀況（最近一周）
無
輕度
中度
重度
焦慮情緒
恐懼情緒
對疾病治療的信心程度
對疾病預(yù)后的擔(dān)憂程度
13. 您的日?；顒?dòng)依賴情況（住院期間）
完全自理
部分依賴他人協(xié)助
完全依賴他人
能否自行翻身
能否自行如廁
能否自行進(jìn)食
大小便是否正常
是否有壓瘡
住院期間是否發(fā)生過跌倒
是否完全行動(dòng)障礙
是否有認(rèn)知功能障礙（如記憶力減退、定向力障礙等）
14. 您對所患疾病的了解程度
非常了解
比較了解
一般
不太了解
完全不了解
15. 您對所服用的常見藥物的了解程度
非常了解
比較了解
一般
不太了解
完全不了解
16. 您在住院期間進(jìn)行各項(xiàng)檢查時(shí)是否有陪診
每次都有
大部分時(shí)候有
偶爾有
從未有
17. 您的家庭支持情況
非常好
比較好
一般
不太好
非常不好
家庭成員對您住院的關(guān)心程度
家庭成員在您住院期間提供幫助的及時(shí)性
您對家庭成員照顧的滿意度
18. 您是否有持續(xù)的疼痛癥狀（住院期間）
無疼痛
輕微疼痛，不影響休息
中度疼痛，影響休息
重度疼痛，嚴(yán)重影響休息和睡眠
19. 您認(rèn)為住院期間，專業(yè)陪護(hù)（如護(hù)工）與家屬照顧相比，各有哪些主要優(yōu)點(diǎn)和不足？
20. 您對改善老年人住院期間陪護(hù)服務(wù)有什么其他建議或意見？
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