農(nóng)村互助養(yǎng)老參與意愿及其影響因素調(diào)查問卷

敬愛的爺爺奶奶：

你們好！我仲愷農(nóng)業(yè)工程學(xué)院的一名學(xué)生，現(xiàn)在我準(zhǔn)備做一項關(guān)于互助

養(yǎng)老意愿的調(diào)研，希望各位爺爺奶奶可以幫忙回答一下以下的問題，你們的回答僅用作此

次研究，對相關(guān)內(nèi)容絕對保密。謝謝各位配合

一、個體特征

1. 您的性別 :

A. 男B. 女

2. 您的年齡 :

A. 60-65歲B.66-70歲C. 71-75歲D. 76以上

3. 您的文化程度:

A. 未上過學(xué)B. 小學(xué)C. 初中D. 高中/中職中專E.大學(xué)及以上（大專、本科及以上）

4. 您的健康狀況:

A. 極差B. 較差C. 一般D. 較好E. 很好

5. 您的生活自理能力:

A. 完全不能自理B.基本不能自理C.一般D. 基本自理E. 完全自理

6. 您的經(jīng)濟主要來源:

A. 勞動收入B. 子女供養(yǎng)C. 政府補貼D. 退休金E. 其他來源

7. 您的年均收入?

A. 5000元及以下B. 5001~8000元C. 8001~10000元D. 10000元以上

二、行為認(rèn)知

8. 你認(rèn)同養(yǎng)兒防老的說法嗎?

A.非常不贊同B.比較不贊同C.一般D.有些贊同E.非常贊同

9. 您在日常生活中感到孤獨嗎?

A. 非常不孤獨B. 比較不孤單C.一般D. 比較孤獨E. 非常孤獨

10. 您對未來的養(yǎng)老的擔(dān)憂程度?

A.非常不但心B.比較不但心C.一般D.比較擔(dān)心E.非常擔(dān)心

11. 您對自己當(dāng)前養(yǎng)老情況的滿意度如何?

A.非常不滿意B.比較不滿意C.一般D.比較滿意E.非常滿意

12. 您對互助養(yǎng)老的了解程度?

A.非常不了解B.比較不了解C.一般D.比較了解E.非常了解

三、家庭因素

13. 您目前的居住方式是:

A. 獨居B.與配偶一起居住C. 與子女同住D. 請人看護或住養(yǎng)老院E. 其他

14. 您的子女?dāng)?shù)量是:

A.1個及以下B.2個子女C.3個子女D.4個及以上子女

15. 您的子女探望頻率:

A.非常不頻繁B.比較不頻繁C.一般D.比較頻繁E.非常頻繁

16. 您與家庭成員之間的關(guān)系

A.非常不和諧B.比較不和諧C.一般D.比較和諧E.非常和諧

17. 您目前的婚姻狀況:

A.未婚B.喪偶C.離異D.已婚

四、社會支持

18. 您與鄰里老年人的關(guān)系:

A.非常不融洽B.比較不融洽交流C.一般D.比較融洽E.非常融洽

19. 村中組織老年活動頻率:

A.非常不頻繁B.比較不頻繁C.一般D.比較頻繁E.非常頻繁

20. 村基層組織對您生活關(guān)心程度:

A.非常不關(guān)心B.比較關(guān)系C.一般D.比較關(guān)心E.非常關(guān)心

21. 您認(rèn)為村里的公共基礎(chǔ)設(shè)施情況:（圖書室、健身器材、衛(wèi)生室、活動娛樂場所）

A. 非常不完善B. 比較不完善C.一般D.比較不完善(E. 非常完善

22. 政府對互助養(yǎng)老宣傳情況:

A.從未宣傳B.極少宣傳C.偶爾宣傳D.經(jīng)常宣傳E.大力宣傳

五、參與互助養(yǎng)老意愿

23. 您愿意參與互助養(yǎng)老嗎?

A.是B.否（跳轉(zhuǎn)26題）

24. 你愿意參與互助養(yǎng)老的主要原因?

A.費用較低B.減輕兒女的奔波負(fù)擔(dān)C.人多不會孤單D.服務(wù)周到為生活帶來便利E.子女支持F．其他

25. 您最希望從中獲取哪些服務(wù)?

A.生活照料（做飯、打掃衛(wèi)生、購買生活用品）B.精神慰藉（聊天傾述/日常陪拌）C.文化娛樂D.醫(yī)療保健護理（失能后的長期照料和康復(fù)指導(dǎo)、陪診就醫(yī)、吃藥提醒、康復(fù)指導(dǎo)）E.應(yīng)急支持（在突發(fā)疾病、災(zāi)害、安全危機等緊急情況的即時得到幫助）F．其他

26. 您不愿參加互助養(yǎng)老的主要原因?

A.老了就要靠子女照顧B.對養(yǎng)老服務(wù)的設(shè)施和質(zhì)量不放心C.擔(dān)心花費高D.子女不支持E.擔(dān)心不自由F．其他

27. 您是否愿意成為互助養(yǎng)老的志愿者嗎2?

A.是B.否（跳轉(zhuǎn)14題）

28. 您愿意成為互助養(yǎng)老的志愿者的主要原因是?

A.鄰里之間相互幫助是常情B.實現(xiàn)自身價值C.未來希望得到他人的照顧D.希望結(jié)交朋友，減少自身孤獨感E.有較多的空閑時間F.其他

29. 您愿意提供的哪種互助養(yǎng)老服務(wù)?

A.生活照料（做飯、打掃衛(wèi)生、購買生活用品）B.精神慰藉（聊天傾述/日常陪拌）C.文化娛樂（唱歌跳舞、老年晚會）D.醫(yī)療保健護理（陪診就醫(yī)、吃藥提醒、康復(fù)指導(dǎo)）E.應(yīng)急支持F.其他

30. “您更愿意為哪些區(qū)域的老人提供服務(wù)?（多選）

A.本村民小組內(nèi)（步行10分鐘內(nèi)）B.鄰近村民小組（步行15-20分鐘）C.全村核心活動區(qū)（步行20分鐘以上，如全村主要公共區(qū)域（村委、廣場、衛(wèi)生室））D.緊急情況可擴大至全村（如獨居老人突發(fā)疾?。?/label>

31. 您希望以哪種頻率提供服務(wù)?

A、每年1-3次B、每季度1-3次C、每月1-3次D、每周1-3次E、每天1-3次

32. 您每次服務(wù)通常能持續(xù)多久?

A.1小時以內(nèi)（如僅送餐）B.1-3小時（如做飯+打掃）C.3-5小時（如陪診+代購）D.5小時以上（如全天陪伴）

33. 13、您更傾向在以下哪種地點提供服務(wù)?

A.上門服務(wù)（老人家中）B.互助養(yǎng)老服務(wù)中心C.村內(nèi)公共活動點D.其他

34. 您不愿意成為互助養(yǎng)老的志愿者的主要原因?

A.沒有時間，影響個人生活B.不愿意照顧C.擔(dān)心照顧不好，責(zé)任大D.擔(dān)心以后難以享受同等服務(wù)E.其他

我們的調(diào)查結(jié)束了，您辛苦了！再次向您表示感謝！我們還會對問卷進行回訪，希望到時候訪問到您，請留下您的聯(lián)系電話：電話號碼：_______________

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