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慢性阻塞性肺疾病患者醫(yī)院-家庭過渡期內(nèi)感知變化軌跡及其對用藥偏差的影響研究調(diào)查問卷

尊敬的參與者：感謝您參與本次調(diào)查！本問卷旨在了解慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者在醫(yī)院-家庭過渡期內(nèi)感知變化軌跡及其對用藥偏差的影響因素。您的回答將嚴(yán)格保密，僅用于學(xué)術(shù)研究。問卷填寫約需10分鐘，請根據(jù)實際情況作答。
一般情況調(diào)查表
1. 姓名
2. 性別
3. 年齡
4. 身高、體重___
5. 文化程度
6. 婚姻狀況
7. 居住地區(qū)
8. 職業(yè)狀況
9. 居住情況
10. 家庭人均月經(jīng)濟收入
11. 是否吸煙
12. 是否飲酒
13. 上一年因急性發(fā)作住院次數(shù)
14. 病程
15. 肺功能指標(biāo) : FEV1=______，FVC=______，FEV1/FVC___________
16. 血氣分析 : PaO2=________，PaCO2=_________
17. 合并其他基礎(chǔ)疾病種類
18. 患有嚴(yán)重疾病
19. 個體發(fā)病次數(shù)
內(nèi)感知意識多維評估量表第2版（MAIA-2）
說明：下面你將會看見一個陳述列表，請指出你在日常生活中多大程度上體驗到以下感覺。
20. 內(nèi)感知意識評估
  • 從不
  • 極少
  • 有時
  • 時常
  • 經(jīng)常
  • 總是
當(dāng)我緊張時，我能覺察到身體哪個部分感到緊張。
我能覺察到身體的不舒適。
我能覺察到身體哪個部位很舒服。
我能覺察到自己呼吸的變化，例如是否變慢或者加速。
我忽視了生理上的緊張或者不舒適，直到變得更加嚴(yán)重。
我能讓自己從不舒服的感覺中分散注意力。
當(dāng)我感到疼痛或者不適時，我嘗試保持頑強并堅持忍受到疼痛或不適消失。
我嘗試著忽略疼痛。
我通過關(guān)注別的事情來趕走不舒服的感覺。
當(dāng)我感到身體有不愉快的感覺時，我通過做別的事情不去感覺它。
當(dāng)我感到生理疼痛時，我會變的沮喪。
如果我感到任何不適，我會開始擔(dān)心身體不對勁。
我能覺察到身體不愉快的感覺而且并不擔(dān)心它。
當(dāng)我感覺到不舒服或者疼痛時，我可以保持平靜并且不擔(dān)心。
當(dāng)我感到不舒服或者疼痛時，這種感覺會揮之不去。
我能集中注意在自己的呼吸上，而并沒有被周圍發(fā)生的事情所干擾。
我能維持對身體內(nèi)在感覺的意識，即使周圍發(fā)生很多事情。
當(dāng)我與別人交流的時候，我能注意到自己是什么姿勢。
當(dāng)我分心的時候，我能將注意力調(diào)回自己的身體上。
我可以把注意力從思緒轉(zhuǎn)移到身體覺察上來。
我能將意識維持在整個身體上，即使身體有部分感覺疼痛或不適。
我能有意識地把自己的身體作為一個整體來關(guān)注。
我能覺察到自己在生氣的時候身體的變化。
當(dāng)生活中有些不好的事情發(fā)生時，我能從身體上感覺到。
在一次平靜的體驗過后，我能覺察到身體感覺不一樣。
當(dāng)我感到舒服時，我能覺察到自己的呼吸變得自由和輕松。
當(dāng)我感到快樂或喜悅時，我能覺察到身體的變化。
當(dāng)我感到不知所措時，我能找到內(nèi)在的平靜。
當(dāng)我覺察自己的身體時會感到一種平靜的感覺。
我能通過調(diào)整呼吸來緩解緊張。
當(dāng)我陷入深思中時，我可以通過關(guān)注自己的身體或呼吸來使心情平靜。
我能傾聽有關(guān)情緒狀態(tài)的身體信息。
當(dāng)我感到沮喪時，我會花時間來探索自己的身體感覺。
我能通過傾聽自己的身體知道接下來做什么。
我對自己的身體很熟悉。
我覺得自己的身體是一個很安全的地方。
我相信自己的身體感受。
正負(fù)性情緒量表（PANAS）
說明：以下是描述情感的語句，按照自己最近1-2周的實際情況，在最符合您情況的數(shù)字上劃“√”
21. 情緒狀態(tài)評估
  • 幾乎沒有
  • 比較少
  • 中等
  • 比較多
  • 非常多
感興趣的
心暖的
精神活力的
心神不寧的
勁頭足的
內(nèi)疚的
恐懼的
敵意的
熱情的
自豪的
易怒的
警覺性的
害羞的
備受鼓舞的
緊張的
意志堅定地
注意力集中的
坐立不安的
有活力的
害怕的
醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（MCMQ）
說明：下面列出一些問題，以了解您的某些想法、感受和行為，這些想法、感受和行為與您目前所患的疾病有關(guān)，請在每一題后的四個答案中選取與您的實際情況最接近的一個打鉤。
22. 您在多大程度上希望自己參與做出各種治療決定?
23. 您是否經(jīng)常想與親戚朋友談?wù)撃愕募膊?
24. 在討論您的疾病的時候，您是否經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己卻在考慮別的事情?
25. 您是否經(jīng)常覺得自己要完全恢復(fù)健康是沒有指望的?
26. 幾月來，您從醫(yī)生、護士等懂行的人那里得到多少有關(guān)疾病的知識?
27. 您是否經(jīng)常覺得，因為疾病，自己對今后各方面的事不關(guān)心了?
28. 您在多大程度上愿意與親友談別的事情，因為你沒有必要去考慮疾病?
29. 在多大程度上你的疾病使你以更積極的態(tài)度去考慮生活中的一些事?
30. 當(dāng)想到自己的疾病時，您是否會做些別的事情來分散自己的注意力?
31. 您是否經(jīng)常向醫(yī)生詢問，對于您的疾病您該如何去做?
32. 當(dāng)親戚朋友與您談?wù)撃募膊r，您是否經(jīng)常試圖轉(zhuǎn)移話題?
33. 近幾個月，您從書本、雜志、報紙上了解多少有關(guān)您的疾病信息?
34. 您是否經(jīng)常覺得自己要向疾病屈服了?
35. 在多大程度上您想忘掉您的疾病?
36. 關(guān)于疾病，您向醫(yī)生問了多少問題?
37. 遇到患有同樣疾病的人，通常你會與他談?wù)摱嗌儆嘘P(guān)疾病的細(xì)節(jié)?
38. 您是否經(jīng)常以看電影、電視等方式來分散自己對疾病的注意?
39. 您是否經(jīng)常覺得自己對疾病無能為力?
40. 親朋好友向您詢問病情時，您是否經(jīng)常與他談?wù)撛S多病情細(xì)節(jié)?
41. 對于您的疾病，您是否經(jīng)常感到自己只能聽天由命?
用藥偏差評估量表（MDT）
說明：此部分用于評估患者是否存在用藥偏差及存在用藥偏差的類型及用藥偏差的原因，如下12個題中任選一題選擇“是”，即判斷患者存在用藥偏差及該題對應(yīng)類型的用藥偏差，回答“是”的問題，應(yīng)繼續(xù)詢問發(fā)生此類型用藥偏差的原因，回答“否”者，則不詢問。
42. 與出院時醫(yī)務(wù)人員告訴您的服藥次數(shù)相比，您是否曾增加某種藥物的服藥次數(shù)？
43. 藥物名稱（次數(shù)增加多少次）
44. 用藥偏差原因（次數(shù)增加）
45. 與出院時醫(yī)務(wù)人員告訴您的服藥次數(shù)相比，您是否曾減少某種藥物的服藥次數(shù)？
46. 藥物名稱（次數(shù)減少多少次）
47. 用藥偏差原因（次數(shù)減少）
48. 您是否曾漏服過出院帶藥中的某種藥物？
49. 藥物名稱（漏服藥物及漏服次數(shù)）
50. 用藥偏差原因（漏服藥物）
51. 您是否每天都固定時間規(guī)律服藥？
52. 藥物名稱（非規(guī)律服藥）及次數(shù)
53. 用藥偏差原因（非規(guī)律服藥）
54. 與出院時醫(yī)務(wù)人員告訴您的服藥劑量相比，您是否曾增加某種藥物的服藥劑量？
55. 藥物名稱（劑量增加）及次數(shù)
56. 用藥偏差原因（劑量增加）
57. 與出院時醫(yī)務(wù)人員告訴您的服藥劑量相比，您是否有過減少某種藥物的服藥劑量？
58. 藥物名稱（劑量減少）及次數(shù)
59. 用藥偏差原因（劑量減少）
60. 您是否有過將藥片掰開、嚼碎或?qū)⒛z囊掰開服用的情況？（除外可以掰開、嚼服的藥物）
61. 藥物名稱（方法錯誤）及次數(shù)
62. 用藥偏差原因（方法錯誤）
63. 您是否曾用其他藥品替代出院帶藥中的某種藥物？
64. 藥物名稱（藥物替代）及次數(shù)
65. 用藥偏差原因（藥物替代）
66. 您XX藥物是在飯前、飯中、飯后服用?（針對服藥時間有特殊要求的藥物具體詢問）
67. 藥物名稱（時間錯誤）及次數(shù)
68. 用藥偏差原因（時間錯誤）
69. 醫(yī)生給您開的出院帶藥中您是否曾自行停服過某種藥物?
70. 藥物名稱（種類減少）及次數(shù)
71. 用藥偏差原因（種類減少）
72. 除了醫(yī)生給您開的出院帶藥，您是否自行服用過其他治療本疾病的藥物(西藥、中藥、中成藥)?
73. 用藥偏差原因（自行服用其他藥物）
74. 用藥偏差類型（種類增多）及次數(shù)
75. 用藥偏差原因（種類增多）
病人健康問卷抑郁量表(PHQ-9)
根據(jù)過去2周的狀況，請您回答下列描述的狀況及頻率，在符合的選項的數(shù)字上打√
76. 抑郁狀況評估
  • 完全不會
  • 好幾天
  • 超過一周
  • 幾乎每天
做事時提不起勁或沒有興趣
感到心情低落，沮喪或絕望
入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多
感覺疲倦或沒有活力
食欲不振或吃的太多
覺得自己很糟糕，或覺得自己很失敗，或讓自己和家人失望
很難集中注意力去做事情，比如讀書、看報或者看電視
動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺或正好相反，煩躁或坐立不安，動來動去的情況比平時多
有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
COPD評估測試問卷(CAT)
說明：數(shù)字0~5表現(xiàn)嚴(yán)重程度，請標(biāo)記最能反映您當(dāng)時情況的選項，并在數(shù)字上打√，每個問題只能標(biāo)記1個選項。
77. 我從不咳嗽
78. 我一點痰也沒有
79. 我一點也沒有胸悶的感覺
80. 當(dāng)我爬坡（爬一層樓）時，并不感到喘不過氣來
81. 我在家里的任何勞動都不受慢阻肺的影響
82. 每當(dāng)我外出時就外出
83. 我睡眠非常好
改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難問卷（mMRC 問卷）
說明：下列哪種描述符合您目前呼吸困難的程度，請如實選擇，在相應(yīng)的數(shù)字前打 √。
84. mMRC 分級
85. 留下您的電話號碼，下次我們會再次隨訪您的內(nèi)感知和用藥偏差情況，并且會有一定的感謝費（加微信17343701276）。
86. 備注調(diào)查地點及當(dāng)天日期，如附屬醫(yī)院或總醫(yī)院 2026.1.7
87. 醫(yī)保類型
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