老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求調(diào)查問卷

尊敬的先生/女士：

您好！

我是北京科技大學(xué)文法學(xué)院公共管理專業(yè)的碩士研究生。為了研究了解老年人（或其主要照護(hù)者）對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的需求與可及情況。

數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，匿名填寫，感謝您的支持！

第一部分受訪老人基本情況

1. 請問您的性別:

A、男B、女

2. 請問您的年齡:

A、50歲以下B、50-59C、60-69D、70-79E、80-89F、90歲及以上

3. 您目前的身體狀況:

A、生活完全自理B、生活一般自理（帶有老年病但可以自由活動）C、生活半自理D、生活完全不能自理

4. 請問您的子女?dāng)?shù)量?

A、無B、1個C、2個D、3個E、4個及以上

5. 您目前的居住狀況:

A、獨居B、和配偶同住C、和子女們一起住D、入住養(yǎng)老機構(gòu)E、其他

6. 您的月收入是:

A 、2000 以下B、 2001—4000C、4001—6000D、6000 以上

7. 您的受教育程度?

A、未受教育B、小學(xué)C、初中D、高中及中專E、大專及以上

8. 您的醫(yī)保類型是什么?

A、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保B、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保C、商業(yè)保險D、無醫(yī)保E、其他

第二部分“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)需求情況、了解程度調(diào)查

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”簡單來說就是:把“看病”和“養(yǎng)老”放在一起解決。老人不僅有人照顧日常生活（如吃飯、洗漱、起居、陪護(hù)等），還能在同一個地方、同一個體系里方便地看醫(yī)生、做康復(fù)、管慢病。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是把這兩件事“合在一起”，讓老人少折騰、有人管、看病方便。

9. 您是否知道“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式?

A、很了解B、了解一些C、聽說過但不了解D、沒聽說過

10. 請問您從何處知道“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的?

A、報紙、電視B、政府網(wǎng)站C、微信、微博、抖音、快手等D、社區(qū)公告E、朋友或鄰居F、其他

11. 子女是否贊成住“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu):

A、非常贊成B、贊成C、無所謂D、不贊成E、非常不贊成

12. 請問您的養(yǎng)老經(jīng)費主要來源?

A、自己積蓄及退休工資B、子女供給C、政府補貼D、其他

13. 目前您的日常生活主要由誰照料?

A、自己B、老伴C、子女或媳婿D、其他

14. 您覺得您獲取醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)容易嗎?

A、非常容易B、比較容易C、困難D、非常困難E、不了解

第三部分老年人支付意愿與服務(wù)偏好

15. 若提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，您更偏好的類型是:

A、養(yǎng)中辦醫(yī)型B、醫(yī)中辦養(yǎng)型C、醫(yī)養(yǎng)融合型D、醫(yī)養(yǎng)簽約型E、居家養(yǎng)老醫(yī)療上門型F、其他

16. 對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，您可接受的月支出范圍（包含護(hù)理+醫(yī)療服務(wù)）:

A. 500元以下B. 500–999元C. 1000–1999元D. 2000–2999元E. 3000元以上

17. 您最看重的服務(wù)要素（）:

醫(yī)療保障（醫(yī)生/護(hù)理）生活照料質(zhì)量距離近/交通方便價格低/補貼多環(huán)境設(shè)施好緊急救援能力康復(fù)訓(xùn)練精神慰藉/活動豐富其他

18. 您是否愿意在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老?

A、愿意B、不愿意

19. 您不愿意接受“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的理由是（多選）

A、經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)不起B、子女會照顧C、估計服務(wù)質(zhì)量不好D、外人照顧，缺少親情E、其他

20. 您愿意接受“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的理由是（多選）

A、價格合理、經(jīng)濟(jì)能承受B、政府給補貼C、能減輕子女負(fù)擔(dān)D、服務(wù)周到E、切實需要這種服務(wù)

第四部門供需適配核心模塊（供需差距、可及性、質(zhì)量、支付）

以下問題使用5分制（1分表示非常不同意—5分表示非常同意）

21. 我能較方便獲得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)（距離/交通/預(yù)約）。