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幼兒園小班留守兒童問卷調(diào)查

（尊敬的家長/監(jiān)護(hù)人：您好！為更好地關(guān)注本班留守兒童的生活狀態(tài)、心理需求和成長情況，為孩子提供更貼合的照料與教育，我們設(shè)計(jì)了這份問卷。本問卷實(shí)行匿名制，所有答案僅用于班級教育工作調(diào)整，懇請您根據(jù)孩子的實(shí)際情況如實(shí)填寫，感謝您的理解與配合?。?br>
一、 孩子基本信息
1. 1.孩子姓名：__________ 性別：□男 □女 年齡：______ 歲
2.孩子是否長期與父母雙方分離：
3.目前監(jiān)護(hù)人與孩子的關(guān)系：
4. □祖父母/外祖父母 □叔伯姑舅姨 □其他親屬 □托管機(jī)構(gòu) □其他__________
二、 家庭及監(jiān)護(hù)情況
1.孩子的父母外出務(wù)工地點(diǎn)：
2.父母外出務(wù)工時(shí)長：
3.父母平均多久與孩子聯(lián)系一次：
4.聯(lián)系方式主要是：
5.父母一年回家探望孩子幾次：
6.監(jiān)護(hù)人的文化程度：
7.監(jiān)護(hù)人每天陪伴孩子的時(shí)間：
8.監(jiān)護(hù)人照料孩子的主要難點(diǎn)：
三、 孩子身心發(fā)展情況
1.孩子平時(shí)的情緒狀態(tài)：
2.孩子面對陌生人或陌生環(huán)境時(shí)：
3.孩子是否愿意主動(dòng)和老師、小伙伴分享心事：
4.孩子的生活自理能力（如穿衣、吃飯、如廁）：
5.孩子是否有以下習(xí)慣（可多選）：
6.孩子聽到“爸爸媽媽”相關(guān)話題時(shí)，反應(yīng)是：
四、 教育與需求情況
1.監(jiān)護(hù)人是否重視孩子的幼兒教育：
2.監(jiān)護(hù)人是否會(huì)主動(dòng)引導(dǎo)孩子看書、畫畫、做小游戲等啟蒙活動(dòng)：
3.孩子在幼兒園的表現(xiàn)（可根據(jù)老師反饋補(bǔ)充）：
4.孩子最需要的幫助是：
5.您希望幼兒園針對留守兒童開展哪些活動(dòng)：
五、 補(bǔ)充說明
1.孩子是否有特殊的身體狀況或過敏史（如有，請注明）：?
2.您對本班留守兒童教育、照料工作還有其他建議嗎？
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