高齡孕婦心理健康狀況基本信息調(diào)查表

尊敬的準媽媽，您好！歡迎參與本次心理健康狀況調(diào)查！本次調(diào)查旨在更好地了解您在孕期的心理狀態(tài)與需求，以便為您提供更貼心的支持與服務。所有信息我們將嚴格保密，僅用于專業(yè)評估和科研需求。您的坦誠填寫對我們至關重要。感謝您的信任與配合！

1. 編號:________區(qū)縣_______ 填表日期: ______年______月______日

2. 第一部分:基本信息與社會人口學資料

3. 1. 姓名: ___ 年齡:___周歲：民族：___ 族孕周 ___ 周

4. 2. 聯(lián)系方式:____________________ 備用聯(lián)系人:____________________

3. 教育程度:

初中及以下高中/中專大學?？?本科研究生及以上

4. 職業(yè)狀況:

全職兼職自由職業(yè)居家待業(yè)/無業(yè)農(nóng)民其他

5. 家庭年收入:

<10萬元10-20萬元20-50萬元>50萬元

6. 婚姻狀況:

初婚再婚其他

7. 居住情況:

僅與配偶同住與配偶及子女同住與父母同住與公婆同住其他

10. 第二部分:孕產(chǎn)史與當前妊娠情況

8. 本次妊娠方式:

自然受孕意外懷孕輔助生殖技術

12. 若為輔助生殖，請簡述（如:IVF-ET，第幾次移植）:____________________

13. 9. 孕產(chǎn)史:本次懷孕次數(shù):____次，足月產(chǎn):____次，早產(chǎn):____次，存活子女數(shù):____人

10. 本次妊娠并發(fā)癥（可多選）:

無妊娠期糖尿病妊娠期高血壓甲狀腺功能異常前置胎盤胎兒發(fā)育相關問題（如:NT增厚、結構異常等）其他

11. 當前身體狀況主觀感受:

非常不適比較不適一般比較舒適非常舒適

16. 12. 既往精神心理疾病史:___無，___有，請說明診斷:____________________，治療及康復情況:____________________

17. ___曾服用精神科藥物，藥物名稱及停藥時間:____________________

18. 13. 精神科家族史:___無 ___有（請說明與您的關系及診斷）:____________________

19. 第三部分:社會支持系統(tǒng)評估

14. 配偶支持:我感到能從配偶那里獲得充分的理解、關懷和實際幫助。

非常不同意不同意一般同意非常同意

15. 家庭其他成員支持（如父母、公婆）:家庭氛圍和睦，能給我提供積極支持。

非常不同意不同意一般同意非常同意

16. 朋友/同事支持:我有可以傾訴和尋求幫助的朋友或同事。

完全沒有1-2位3-5位5位以上

17. 是否曾尋求專業(yè)心理幫助:

從未孕前有過孕期正在接受

第四部分:壓力與應對方式

18. 您認為當前最大的壓力來源是（可多選）:

對胎兒健康的擔憂自身身體健康與分娩風險經(jīng)濟壓力工作與家庭的平衡養(yǎng)育孩子的焦慮（如精力、教育）與配偶或家人的關系自我形象與角色轉變其他:

19. 面對壓力，您通常如何應對（可多選）:

與家人/朋友傾訴獨自處理（如看書、聽音樂）運動/散步回避問題自責或抱怨他人通過購物、飲食等發(fā)泄尋求專業(yè)幫助其他:第四部分:高齡特定心理動力評估

第五部分:高齡特定心理動力評估

20. 對于成為“高齡二胎/三胎孕婦”，您的感受是:

非常坦然，是計劃之中有些焦慮，但總體積極壓力很大，充滿擔憂感到孤獨，與同齡人不同步其他:

21. 您對本次妊娠的期待主要源于（可多選）:

家庭完整與情感需求夫妻關系的鞏固長輩的期望彌補過往的遺憾意外懷孕，順其自然其他:

22. 您對分娩方式的選擇傾向是:

順產(chǎn)剖宮產(chǎn)聽從醫(yī)生建議，對此我感到:非常確定有些糾結非常焦慮

第六部分:資源與需求

23. 您目前最希望獲得的幫助和支持是（可多選）:

關于孕期保健和胎兒發(fā)育的專業(yè)知識情緒管理與壓力應對的技巧與配偶/家人溝通的指導與其他高齡孕媽媽交流的機會專業(yè)的心理咨詢或治療資源關于產(chǎn)后抑郁的預防知識其他:

第七部分:心理評估量表

一、焦慮自評量表（SAS）

指導語:請仔細閱讀以下每一個條目，根據(jù)您最近一周的實際感受，選擇最符合您情況的選項。序號評定條目沒有或很少有有時有大部分時間有絕大部分時間有

1 我覺得比平常容易緊張或著急 1 2 3 4

2 我無緣無故地感到害怕 1 2 3 4

3 我容易心里煩亂或覺得驚恐 1 2 3 4

4 我覺得我可能將要發(fā)瘋 1 2 3 4

5 我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸 4 3 2 1

6 我手腳發(fā)抖打顫 1 2 3 4

7 我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱 1 2 3 4

8 我感覺容易衰弱和疲乏 1 2 3 4

9 我得心平氣和，并且容易安靜坐著 4 3 2 1

10 我覺得心跳得很快 1 2 3 4

11 我因為一陣陣頭暈而苦惱 1 2 3 4

12 我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的 1 2 3 4

13 我吸氣呼氣都感到很容易 4 3 2 1

14 我的手腳麻木和刺痛 1 2 3 4

15 我因為胃痛和消化不良而苦惱 1 2 3 4

16 我常常要小便 1 2 3 4

17 我的手腳常常是干燥溫暖的 4 3 2 1

18 我臉紅發(fā)熱 1 2 3 4

19 19我容易入睡并且一夜睡得很好 4 3 2 1

20 我做惡夢 1 2 3 4

3 我要哭或想哭 1 2 3 4

指導語:請仔細閱讀以下每一個條目，根據(jù)您最近一周的實際感受，選擇最符合您情況的選項。序號評定條目偶有少有常有持續(xù)

1 我感到情緒沮喪 1 2 3 4

2我感到早晨心情最好 4 3 2 1

3 我要哭或想哭 1 2 3 4

4 我夜間睡眠不好 1 2 3 4

5 我吃飯像平時一樣我 4 3 2 1

6 我的性功能正常 4 3 2 1

7 我感到體重減輕 1 2 3 4

8 我為便秘感到煩惱 1 2 3 4

9 我的心跳比平時快 1 2 3 4

10 我無故感到疲勞 1 2 3 4

11 我的頭腦像往常一樣清楚 4 3 2 1

12 我做事情像平時一樣不感到困難 4 3 2 1

13 我坐臥不安，難以保持平衡 1 2 3 4

14 我對未來感到有希望 4 3 2 1

15 我比平時更容易激怒 1 2 3 4

16 我覺得決定什么事很容易 4 3 2 1

17 我感到自己是有用的和不可缺少的人 4 3 2 1

18 我的生活很有意義 4 3 2 1

19 假若我死了別人會過得更好 1 2 3 4

20 我仍舊喜愛自己平時喜愛的東西 1 2 3 4

三、癥狀自評量表（SCL-90）

指導語:請仔細閱讀以下每一個條目，根據(jù)您最近一周內(nèi)，下列問題影響您或使您感到苦惱的程度，在相應的方格內(nèi)打“?”。序號評定條目從無很輕中等偏重嚴重

1頭痛 0 1 2 3 4

2 神經(jīng)過敏，心中不踏實 0 1 2 3 4

3 頭昏或昏倒 0 1 2 3 4

4 對異性的興趣減退 0 1 2 3 4

5 頭腦中有不必要的想法或字句盤旋 0 1 2 3 4

6 對旁人責備求全 0 1 2 3 4

7 感到別人能控制您的思想 0 1 2 3 4

8 責怪別人制造麻煩 0 1 2 3 4

9 忘記性大 0 1 2 3 4

10 容易煩惱和激動 0 1 2 3 4

11 胸痛 0 1 2 3 4

12 害怕空曠的場所或街道 0 1 2 3 4

13 感到自己的精力下降，活動減慢 0 1 2 3 4

14 頭腦中有不必要的想法或字句盤旋 0 1 2 3 4

15 想結束自己的生命 0 1 2 3 4

16 能聽到旁人聽不到的聲音 0 1 2 3 4

17 發(fā)抖 0 1 2 3 4

18 感到大多數(shù)人都不可信任 0 1 2 3 4

19 胃口不好 0 1 2 3 4

20 容易哭泣 0 1 2 3 4

21 同異性相處時感到害羞不自在 0 1 2 3 4

22 感到受騙，中了圈套或有人想抓住您 0 1 2 3 4

23 無緣無故地突然感到害怕 0 1 2 3 4

24 自己不能控制地大發(fā)脾氣 0 1 2 3 4

25 怕單獨出門 0 1 2 3 4

26 經(jīng)常責怪自己 0 1 2 3 4

27 腰痛 0 1 2 3 4

28 感到難以完成任務 0 1 2 3 4

29 感到孤獨 0 1 2 3 4

30 感到苦悶 0 1 2 3 4

31 過分擔憂 0 1 2 3 4

32 對事物不感興趣 0 1 2 3 4

33 感到害怕 0 1 2 3 4

34 你的情感容易受到傷害 0 1 2 3 4

35 旁人能知道您的私下想法 0 1 2 3 4

36 感到別人不理解您、不同情您 0 1 2 3 4

37 感到人們對您不友好，不喜歡您 0 1 2 3 4

38 做事必須做的很慢以保證做的正確 0 1 2 3 4

39 心跳得很厲害 0 1 2 3 4

40 惡心或胃部不舒服 0 1 2 3 4

41 感到比不上他人 0 1 2 3 4

42 肌肉酸痛 0 1 2 3 4

43 感到有人在監(jiān)視您、談論您 0 1 2 3 4

44 難以入睡 0 1 2 3 4

45 做事必須反復檢查 0 1 2 3 4

46 難以作出決定 0 1 2 3 4

47 怕乘電車、公共汽車、地鐵或火車 0 1 2 3 4

48 呼吸有困難 0 1 2 3 4

49 一陣陣發(fā)冷或發(fā)熱 0 1 2 3 4

50 因為感到害怕而避開某些東西、場合或活動 0 1 2 3 4

51 腦子變空了 0 1 2 3 4

52 身體發(fā)麻或刺痛 0 1 2 3 4

53 喉嚨有梗塞感 0 1 2 3 4

54 感到前途沒有希望 0 1 2 3 4

55 不能集中注意力 0 1 2 3 4

56 感到身體的某一部分軟弱無能 0 1 2 3 4

57 感到緊張或容易緊張 0 1 2 3 4

58 感到手或腳發(fā)重 0 1 2 3 4

59 想到死亡的事 0 1 2 3 4

60 吃的太多 0 1 2 3 4

61 當別人看著您或談論您時感到不自在 0 1 2 3 4

62 有一些不屬于您自己的想法 0 1 2 3 4

63 有想打人或傷害他人的沖動 0 1 2 3 4

64 醒的太早 0 1 2 3 4

65 必須反復洗手、點數(shù)目或觸摸某些東西 0 1 2 3 4

66 睡的不穩(wěn)不深 0 1 2 3 4

67 有想摔壞或破壞東西的沖動 0 1 2 3 4

68 有一些別人沒有的想法或念頭 0 1 2 3 4

69 感到對別人神經(jīng)過敏 0 1 2 3 4

70 在商店或電影院等人多的地方感到不自在 0 1 2 3 4

71 感到任何事情都很困難 0 1 2 3 4

72 一陣陣恐懼或驚恐 0 1 2 3 4

73 感到在公共場合吃東西很不舒服 0 1 2 3 4

74 經(jīng)常與人爭論 0 1 2 3 4

75 單獨一人時神經(jīng)很緊張 0 1 2 3 4

76 別人對您的成績沒有作出恰當?shù)脑u價 0 1 2 3 4

77 即使和別人在一起也感到孤單 0 1 2 3 4

78 感到坐立不安、心神不定 0 1 2 3 4

79 感到自己沒有什么價值 0 1 2 3 4

80 感到熟悉的東西變成陌生或不像真的 0 1 2 3 4

81 大叫或摔東西 0 1 2 3 4

82 害怕會在公共場合昏倒 0 1 2 3 4

83 感到別人想占您便宜 0 1 2 3 4

84 為一些有關“性”的想法而苦惱 0 1 2 3 4

85 您認為應該因為自己的過錯而受到懲罰 0 1 2 3 4

86 感到要趕快把事情做完 0 1 2 3 4

87 感到自己的身體有嚴重問題 0 1 2 3 4

88 從未感到和其他人很親近 0 1 2 3 4

89 感到自己有罪 0 1 2 3 4

90 感到自己的腦子有毛病 0 1 2 3 4

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