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慢性腎臟病患者心理社會狀況與生活質(zhì)量調(diào)查

第一部分：基本資料與社會階層感知

1.性別:
2.年齡: （歲）
3.居住地:
4.文化程度:
5.目前職業(yè)狀態(tài):
6.家庭人均月收入:
7.主要醫(yī)療支付方式:
8.居住情況:
9.你認為你的社會地位如何:

（10代表地位最高，1代表地位最低）


0
10

第二部分：領(lǐng)悟社會支持量表 (PSSS)

說明：請根據(jù)您的實際情況在最符合的數(shù)字上打分（1=極不同意，7=極同意）。


  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
1.在我遇到問題時，有一些人在我身邊。
2.我能與一些人分享快樂和憂愁。
3.我的家人能真正地幫助我。
4.我能從家人那里得到我所需要的支持和鼓勵。
5.我能從一些人那里得到真正的情感安慰。。
6我的朋友能真正地幫助我。
7.在我有困難時，我能指望我的朋友。
8我能與家人談論我的問題。
9.我能與朋友談論我的問題。
10在我生命中，某個（些）特定的人重視我的感受。
11.我的家人愿意在做決定時幫助我。
12.在我遇到問題時，我有朋友能幫助我。
第三部分:心理彈性量表 (CD-RISC-10)
過去一個月我的情況

  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.我能適應改變。
2.我能應付任何發(fā)生在我身上的事情。
3.我會試著看到事情積極的一面。
4.應付壓力能使我變強。
5.在疾病、傷害或其他困境之后，我能很快地恢復。
6.我相信自己能達成目標，即使有障礙存在。
7.在壓力下，我能保持專注并清晰地思考。
8.我不會輕易被困難所打倒。
9.我認為自己是一個堅強的人。
10.我能應付不愉快的感情（如：恐懼、憤怒、悲傷）。
第四部分:醫(yī)院焦慮抑郁量表 (HADS)
說明:請選擇最符合您過去一周感受的選項。
1.我感到神經(jīng)緊繃，像拉得很緊:
 2.我對過去愛好的事物仍感興趣:
3. 我感到很害怕，好像有什么可怕的事要發(fā)生:
4.我能看到事物好的一面并感到有趣:
5.我心中充滿煩惱:
6. 我感到愉快:
7.我能坐得住，感到安詳:
8.我感到悶悶不樂，情緒低落:
9.我感到一種忐忑不安（心慌、手抖）:
 10.我失去了對儀表（打扮自己）的興趣:
11.我感到不能安靜，像不停地在動:
 12.我對未來充滿期待:
13.我突然感到恐慌:
14.我能欣賞喜歡的書、電臺或電視節(jié)目:
第五部分:腎臟疾病生活質(zhì)量簡表 (KDQOL-36)

第一部分：您的健康狀況（SF-12）


1.總體而言，您認為您的健康狀況是？

2.您現(xiàn)在的健康狀況是否影響您參加中等強度的活動？（搬桌子、掃地）

3.您現(xiàn)在的健康狀況是否影響您上幾層樓梯？

 
  • 是
  • 否
4.過去4周，您的身體健康是否導致您在工作或日常生活中實際做完的工作比想做的要少
5.過去4周，您的身體健康是否導致您在工作或日常生活中工作或活動種類受限
6.過去4周，您的情緒（如焦慮或抑郁）是否導致您在工作或日常生活中您的情緒（如焦慮或抑郁）是否導致您在工作或日常生活中
7.過去4周，您的情緒（如焦慮或抑郁）是否導致您在工作或日常生活中工作或活動種類受限

8.過去4周，身體疼痛對日常工作（包括上班和家務）的影響有多大？

9.過去4周，您感到心情平靜、安詳嗎？

10.過去4周，您感到精力充足的時間？

11.過去4周，您感到郁郁寡歡嗎？

12.過去4周，健康或情緒影響社交活動的時間？

第二部分：腎臟疾病對您的影響         以下問題詢問腎臟疾病對您生活的影響。請評價以下描述對您的貼切程度：（1.非常貼切 2.比較貼切 3.中等程度 4.不太貼切 5.很不貼切）

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
13.腎病干擾了我的生活。
14.腎病占據(jù)了我太多的時間。
15.面對腎病，我感到受挫。
16.感到像是家人的負擔。

在過去4周里，您是否被以下問題所困擾？

（1.完全不困擾 2.有一點點 3.中等程度 4.相當嚴重 5.非常嚴重）

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
17.肌肉抽搐
18.胸痛
19.皮膚瘙癢
20.皮膚干燥
21.氣促
22.感到頭暈或頭輕
23.食欲不振
24.精疲力竭
25.惡心或反胃
26.身體麻木
27.針刺/腹腔導管部位帶來的問題
28.透析后感到精疲力竭或虛脫

以下是詢問腎臟疾病對您日常生活的影響。您的困擾程度如何？（1.完全不困擾 2.有一點點 3.中等程度 4.相當嚴重 5.非常嚴重）

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
29.飲食限制
30.喝水受限
31.工作/家務能力
32.旅游能力
33.依賴醫(yī)療人員
34.外表受到影響
35.性生活的能力受影響
36.社交能力
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