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留守兒童心理健康與支持需求調(diào)查問(wèn)卷

您好！這是一份關(guān)于青少年心理健康與支持需求的調(diào)查問(wèn)卷。本問(wèn)卷旨在了解您的基本情況、心理狀態(tài)以及對(duì)幫助方式的需求與偏好。您的回答對(duì)我們非常重要，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況和真實(shí)感受填寫(xiě)。問(wèn)卷采用匿名方式進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)僅用于研究分析，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。感謝您的參與和支持！
1. 你的年級(jí)
2. 你的性別
3. 你的年齡
4. 你主要的同住者有哪些
5. 你的居住地類型
6. 爸爸是否長(zhǎng)期不在家
7. 爸爸外出時(shí)長(zhǎng)
8. 與爸爸聯(lián)系頻率
9. 媽媽是否長(zhǎng)期不在家
10. 媽媽外出時(shí)長(zhǎng)
11. 與媽媽聯(lián)系頻率
12. 說(shuō)心里話容易嗎
13. 煩惱或問(wèn)題對(duì)生活的影響
  • 沒(méi)有
  • 有一點(diǎn)
  • 比較多
  • 非常多
讓我自己感到難受
影響學(xué)習(xí)
影響和同學(xué)相處
影響在家生活
讓老師或家人擔(dān)心
14. 我嘗試對(duì)別人友善，我關(guān)心別人的感受。
15.  我不能安定，不能長(zhǎng)時(shí)間保持安靜。
16. 我經(jīng)常頭疼、肚子疼或身體不舒服。
17. 我常與他人分享東西（食物、玩具、筆）。
18. 我覺(jué)得非常憤怒及常發(fā)脾氣。
19. 我經(jīng)常獨(dú)處，我通常獨(dú)自玩耍。
20. 我通常依照吩咐做事。
21. 我經(jīng)常擔(dān)憂，心事重重。
22. 如果有人受傷、難過(guò)或不適，我都樂(lè)意幫忙。
23.  我經(jīng)常坐立不安或感到不耐煩。
24. 我有一個(gè)或幾個(gè)好朋友。
25. 我經(jīng)常與別人爭(zhēng)執(zhí)，我能使別人依我的想法行事。
26. 我經(jīng)常不快樂(lè)、心情沉重或流淚。
27.  一般來(lái)說(shuō)，其他與我年齡相近的人都喜歡我。
28. 我容易分心，我覺(jué)得難以集中精神。
29. 我在新的環(huán)境中會(huì)感到緊張，我很容易失去自信。
30. 我會(huì)友善地對(duì)待比我年少的孩子。
31. 我常被指責(zé)撒謊或不老實(shí)。
32. 其他小孩或青少年常捉弄或欺負(fù)我。
33. 我常自愿幫助別人（父母、老師、同學(xué)）。
34. 我做事前會(huì)先想清楚。
35. 我會(huì)從家里、學(xué)?；騽e處拿取不屬于我的東西。
36. 我與大人相處比同輩相處融洽。

37. 我心中有許多恐懼，我很容易受驚嚇。
38. 做事情能做到底，注意力持久
在過(guò)去的兩周里，你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率程度是多少？請(qǐng)認(rèn)真進(jìn)行填寫(xiě)。
39. 感到心情低落、沮喪或絕望
40. 做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣
41. 入睡困難、睡不安或睡眠較多
42. 食欲不振或吃太多
43. 感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力
44. 覺(jué)得自己很糟—或覺(jué)得自己很失敗，或讓自己或家人失望
45. 對(duì)事物專注有困難，例如閱讀、寫(xiě)作業(yè)或看電視時(shí)
46. 動(dòng)作或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)覺(jué)察?或正好相反—煩躁或坐立不安、動(dòng)來(lái)動(dòng)去的情況更勝于平常
47. 有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
48. 上面的這些問(wèn)題是否影響了你的學(xué)校表現(xiàn)、與家人朋友的關(guān)系或日常生活?
49. 感到不安、擔(dān)心及煩躁。
50. 不能停止或無(wú)法控制擔(dān)心。
51. 對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過(guò)多。
52. 很緊張，很難放松下來(lái)。
53. 非常焦躁，以至無(wú)法安靜的坐下來(lái)。
54. 變得容易煩惱或易被激怒。
55. 感到好像有什么可怕的事會(huì)發(fā)生。
請(qǐng)根據(jù)您對(duì)家庭支持的感受，選擇符合您實(shí)際情況的選項(xiàng)。
56. 我的家庭能夠給予我所需要的精神上的支持.
57. 我能從我的家庭里得到有關(guān)如何去做一些事情的好主意.
58. 13.其他大部分人與他們家庭的關(guān)系要比我密切.
59. 當(dāng)我信任與我最為密切的家庭成員時(shí),我感到這使他們不舒服.(使對(duì)方不耐煩)
60. 我的家庭愿意聽(tīng)我在想些什么
61. 我的家庭成員會(huì)向我分享很多我感興趣的事情
62. 我在感情上依賴家庭的支持
63. 如果我情緒不好,會(huì)有一位家庭成員幫助我,并且事后并不會(huì)笑話我（以這件事取樂(lè)）
64. 我和我的家庭能坦誠(chéng)交談我們對(duì)事情的看法.
65. 我的家庭對(duì)我的個(gè)人需求敏感.
66. 我的家庭成員善于幫助我解決問(wèn)題.
67. 我與其中的某個(gè)家庭成員趣味相投.
68. 當(dāng)我信任我的家庭成員時(shí),這使我感到不舒服.
69. 我與家庭成員之間的關(guān)系不如別人與家庭成員的關(guān)系那樣密切
70. 我希望的我的家庭與現(xiàn)在有很大的區(qū)別. (我希望改變目前家庭狀況.)
校園欺凌問(wèn)卷
71. 如果有人到處說(shuō)或者在網(wǎng)上散布關(guān)于我的謠言或者壞話，我感到受到欺負(fù)。
72. 如果有人給我起外號(hào)，我會(huì)感到受欺負(fù)。
73. 如果有人給我的家人起帶有侮辱性的稱號(hào)，我感到受欺負(fù)。
74. 如果有人故意偷走或損害我的東西，我感到受欺負(fù)。
75. 如果我被其他學(xué)生進(jìn)行肢體威脅或者被打傷，我感到受欺負(fù)。
76. 如果我在學(xué)校收到了恐嚇信，我感到受欺負(fù)。
77. 如果我和班上的同學(xué)發(fā)生爭(zhēng)吵，我會(huì)感到受欺負(fù)。
78. 如果在和同學(xué)爭(zhēng)吵的過(guò)程中，對(duì)方用了侮辱性話語(yǔ)，我會(huì)感到受欺負(fù)。
79. 如果班上有很多同學(xué)不愿意和我一起玩，我會(huì)感到受欺負(fù)。
80. 如果同學(xué)將我違反學(xué)校規(guī)定的事情告訴老師，我會(huì)感到受欺負(fù)。
81. 與老師交流。
82. 與父母交流。
83. 與朋友交流。
84. 因?yàn)榍榻Y(jié)太嚴(yán)重而報(bào)警。
85. 自我反省。
86. 默默忍受。
87. 改變自己以迎合其他同學(xué)。
88. 假裝什么事情都沒(méi)有發(fā)生。
89. 無(wú)所謂。
90. 對(duì)生活充滿失望，時(shí)常感到非常悲傷。

“如果有一種能幫助你心情變好、解決煩惱的方式，你會(huì)愿意試試嗎？”

91. 你最近是否希望有人/有東西幫助你解決一些煩惱？
92. 你最希望改善哪些方面？
93. 更愿意參加哪種活動(dòng)
94. 難過(guò)時(shí)會(huì)找誰(shuí)
95. 最大困難
96. 最希望誰(shuí)來(lái)幫助
97. 你以前用過(guò)下面這些嗎？
98. 如果學(xué)校提供下面這些方式來(lái)幫你心情更好，你愿意試試嗎？
  • 完全不想
  • 不太想
  • 有點(diǎn)想
  • 非常想
聊天機(jī)器人：像和“會(huì)說(shuō)話的伙伴”在手機(jī)上聊天
具身陪伴：像一個(gè)會(huì)回應(yīng)的小機(jī)器人/智能玩具陪你說(shuō)話、做練習(xí)
VR體驗(yàn)：戴上眼鏡進(jìn)入一個(gè)放松/練習(xí)的小世界
99. 你更希望在哪里使用這些幫助方式？
100. 如果你用來(lái)幫助自己，你最擔(dān)心什么？
101. 你更喜歡機(jī)器人/VR怎樣幫助你？
102. 你平時(shí)能不能用到下面這些？
  • 總是可以
  • 大多數(shù)時(shí)候可以
  • 只有偶爾可以
  • 幾乎不可以
手機(jī)或平板
穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)（能看視頻/上網(wǎng)）
安靜的地方（不容易被別人打擾）
下面兩個(gè)問(wèn)題比較重要。你可以放心回答，我們會(huì)保密；如果你有危險(xiǎn)，會(huì)聯(lián)系老師幫助你
103. 過(guò)去兩周想過(guò)傷害自己或不想活嗎？
104. 過(guò)去兩周做過(guò)傷害自己的事嗎？
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