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COPD患者社區(qū)安寧療護(hù)需求調(diào)查問(wèn)卷

您好!我是鄂爾多斯應(yīng)用技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)專業(yè)的學(xué)生,現(xiàn)在進(jìn)行一項(xiàng)課題:慢性阻塞性肺疾病患者社區(qū)安寧療護(hù)需求現(xiàn)狀及其影響因素分析的研究。在此,特別誠(chéng)摯地邀請(qǐng)您能參加這次調(diào)查。在調(diào)查中,我們會(huì)確保您的個(gè)人隱私不被侵犯。本次研究調(diào)查的資料全部采取匿名填寫(xiě),結(jié)果僅用于學(xué)術(shù)研究,不會(huì)泄露您的任何隱私。希望您在填寫(xiě)的時(shí)候根據(jù)自己的實(shí)際情況進(jìn)行填寫(xiě)。您的回答是對(duì)我們工作的極大支持,我們保證對(duì)您提供的任何信息保密,請(qǐng)您放心如實(shí)作答,謝謝您
的合作!
1. 性別
2. 年齡
3. 民族
4. 宗教信仰
5. 文化程度
6. 職業(yè)
7. 婚姻狀況
8. 子女個(gè)數(shù)
9. 居住方式
10. 經(jīng)濟(jì)來(lái)源
11. 家庭月收入
12. 主要照顧者
13. 合并疾病個(gè)數(shù)
14. 病程(年)
15. 是否接受過(guò)手術(shù)
16. 服用藥物總數(shù)
17. 與家人的關(guān)系
18. 生活自理能力
19. 自評(píng)健康狀況
請(qǐng)閱讀以下每一個(gè)陳述,根據(jù)您的實(shí)際情況在相應(yīng)的回答編號(hào)畫(huà)“√”。如果您對(duì)答案不確定,請(qǐng)給出您認(rèn)為最接近的答案。
維度1:身體癥狀(條目20-25)
20. 您目前是否受疼痛問(wèn)題的困擾?
21. 您目前是否受疲乏無(wú)力問(wèn)題的困擾?
22. 您目前是否受站立或行走困難問(wèn)題的困擾?
23. 您目前是否受睡眠困難(睡眠過(guò)多或失眠)問(wèn)題的困擾?
24. 您目前是否受呼吸困難問(wèn)題的困擾?
25. 您目前是否受食欲不振、厭食或逐漸消瘦問(wèn)題的困擾?
維度2:情緒困擾(條目26-33)
26. 您目前是否受緊張或焦慮不安情緒的困擾?
27. 您目前是否受無(wú)法停止或控制擔(dān)憂情緒的困擾?
28.  您目前是否受日?;顒?dòng)興趣降低情緒的困擾?
29. 您目前是否受情緒低落或抑郁情緒的困擾?
30. 您目前是否受絕望情緒的困擾?
31. 您目前是否受擔(dān)心給家人或朋友帶來(lái)負(fù)擔(dān)情緒的困擾?
32. 您目前是否受孤獨(dú)無(wú)助、生活中無(wú)人可以交流情緒的困擾?
33. 您目前是否受與家人或朋友相處不和諧情緒的困擾?
維度3:照護(hù)需求(條目34-36)
34. 您是否有過(guò)對(duì)自己接受的任何治療感到較大精神壓力且難以承受的經(jīng)歷?
35. 您是否有過(guò)不清楚目前接受的治療并感到困惑的經(jīng)歷?
36. 您是否有過(guò)對(duì)談?wù)撆c自己健康相關(guān)的問(wèn)題比較抵觸的經(jīng)歷?
維度4:長(zhǎng)期照護(hù)計(jì)劃的相關(guān)問(wèn)題
37. 您有沒(méi)有考慮過(guò),當(dāng)您的病情加重或年老體衰時(shí),希望得到什么樣的照護(hù)?
38. 您和家人、醫(yī)務(wù)人員或其他人交流過(guò)自己希望得到什么樣的照護(hù)嗎?
39. 如果交流過(guò),您是否愿意以一份正式的書(shū)面文件明確指出您想得到的治療和護(hù)理,或/并指定某人來(lái)幫助您做相關(guān)決定?
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