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子女贍養(yǎng)支持對老年人心理健康的影響調查問卷
1. 一、基本信息
2. 1.?您的性別:
A. 男
B. 女
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3. 2.?您的年齡:
A. 60-69歲
B. 70-79歲
C. 80歲及以上
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4. 3.?您的文化程度:
A. 未上過學
B. 小學
C. 初中
D. 高中/中專
E. 大專及以上
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5. 4.?您的婚姻狀況:
A. 已婚(含再婚)
B. 喪偶
C. 離婚
D. 未婚
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6. 5.?您的居住方式:
A. 與子女同住
B. 獨居
C. 與配偶同?。o子女同?。?/label>
D. 住養(yǎng)老機構
E. 其他
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7. 6.?您的子女數(shù)量(在世):
A. 0個
B. 1個
C. 2個
D. 3個及以上
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8. 7.?您是否有慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿〉龋?/legend>
A. 無
B. 1種
C. 2種
D. 3種及以上
9. 二、子女贍養(yǎng)支持情況
10. (一)經(jīng)濟支持
11. 1.?子女是否為您提供經(jīng)濟支持(如生活費、醫(yī)療費等):
A. 從未提供
B. 偶爾提供(一年少于3次)
C. 定期提供(每月/每季度/每年固定次數(shù))
D. 按需提供(有需要就給)
?
12. 2.?您對子女提供的經(jīng)濟支持滿意度:
A. 非常不滿意
B. 不太滿意
C. 一般
D. 比較滿意
E. 非常滿意
13. (二)生活照料支持
14. 1.?當您生活需要照料時(如生病、行動不便),子女是否會提供照料(如做飯、洗衣、陪護):
A. 從不照料
B. 偶爾照料
C. 經(jīng)常照料
D. 一直照料
?
15. 2.?若子女不直接照料,是否會為您安排他人照料(如保姆、護工):
A. 從不安排
B. 偶爾安排
C. 經(jīng)常安排
D. 一直安排
?
16. 3.?您對子女提供的生活照料支持滿意度:
A. 非常不滿意
B. 不太滿意
C. 一般
D. 比較滿意
E. 非常滿意
17. (三)情感陪伴支持
18. 1.?子女與您的聯(lián)系頻率:
A. 幾乎不聯(lián)系
B. 每月1-2次
C. 每周1-2次
D. 每天都聯(lián)系
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19. 2.?子女與您的見面頻率:
A. 幾乎不見面
B. 每月1-2次
C. 每周1-2次
D. 每天都見面
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20. 3.?您與子女交流時,是否能傾訴內心想法并得到回應:
A. 完全不能
B. 偶爾能
C. 基本能
D. 完全能
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21. 4.?您對子女提供的情感陪伴支持滿意度:
A. 非常不滿意
B. 不太滿意
C. 一般
D. 比較滿意
E. 非常滿意
22. 三、心理健康狀況
23. 1.?近一個月,您是否經(jīng)常感到心情低落、郁悶:
A. 幾乎沒有
B. 偶爾(1-2天)
C. 經(jīng)常(3-10天)
D. 持續(xù)(11天及以上)
?
24. 2.?近一個月,您是否經(jīng)常感到孤獨、無助:
A. 幾乎沒有
B. 偶爾(1-2天)
C. 經(jīng)常(3-10天)
D. 持續(xù)(11天及以上)
?
25. 3.?近一個月,您是否經(jīng)常對生活失去興趣,不想做事:
A. 幾乎沒有
B. 偶爾(1-2天)
C. 經(jīng)常(3-10天)
D. 持續(xù)(11天及以上)
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26. 4.?近一個月,您是否經(jīng)常感到焦慮、緊張:
A. 幾乎沒有
B. 偶爾(1-2天)
C. 經(jīng)常(3-10天)
D. 持續(xù)(11天及以上)
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27. 5.?總體而言,您對自己的心理狀態(tài)評價:
A. 非常差
B. 比較差
C. 一般
D. 比較好
E. 非常好
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