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老年人健康狀況調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的長(zhǎng)輩：
您好！為全面了解您的健康情況，提供更貼合的養(yǎng)護(hù)參考，特設(shè)計(jì)此問(wèn)卷。內(nèi)容簡(jiǎn)潔易懂，答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，信息僅用于健康梳理，敬請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)，感謝配合！

1. 一、基礎(chǔ)信息
2. 1.?姓名：__________ 性別：□男 □女
3. 2.?年齡：
4. 3.?居住方式：□與家人同住 □獨(dú)居 □養(yǎng)老機(jī)構(gòu) □其他__________
5. 4.?既往病史（可多選）：□無(wú) □高血壓 □糖尿病 □冠心病 □關(guān)節(jié)疾病 □腦血管疾病 □呼吸系統(tǒng)疾?。ㄏ?慢阻肺等） □消化系統(tǒng)疾病 □其他__________
6. 5.?是否規(guī)律服藥：□是（服藥類型：__________） □否
7. 二、身體不適癥狀調(diào)查（近1個(gè)月內(nèi)，可多選）
8. （一）常見(jiàn)不適
9. 1.?頭痛/頭暈：
10. 2.?乏力/嗜睡：
11. 3.?手腳麻木/冰涼：
12. 4.?視力模糊/下降：
13. 5.?聽(tīng)力減退：
14. 6.?記憶力下降：
15. （二）呼吸與循環(huán)
16. 1.?胸悶/氣短：
17. 2.?心慌/心悸：
18. 3.?咳嗽/咳痰：□無(wú) □偶爾 □頻繁（痰色：__________）
19. 4.?呼吸困難：
20. （三）消化與代謝
21. 1.?食欲：
22. 2.?腹脹/腹痛：
23. 3.?便秘/腹瀉：
24. 4.?反酸/燒心：
25. （四）其他不適
26. 1.?關(guān)節(jié)疼痛/活動(dòng)受限：□無(wú) □偶爾 □頻繁（部位：__________）
27. 2.?睡眠障礙（入睡難/易醒/早醒）：
28. 3.?皮膚瘙癢/干燥：
29. 4.?其他不適：__________
30. 三、飲食與作息習(xí)慣
31. 1.?每日三餐：□規(guī)律 □不規(guī)律（原因：__________）
32. 2.?飲食偏好：□清淡 □偏咸 □偏甜 □油膩 □嗜辣 □其他__________
33. 3.?每日飲水量：
34. 4.?是否吸煙/飲酒：□均不 □吸煙（每日____支） □飲酒（每日____量） □曾吸煙/飲酒（已戒____年）
35. 5.?入睡時(shí)間：
36. 6.?每日睡眠時(shí)間：
37. 7.?午睡情況：□無(wú) □有（時(shí)長(zhǎng)：____分鐘）
38. 四、運(yùn)動(dòng)與生活狀態(tài)
39. 1.?日常運(yùn)動(dòng)：
40. 2.?運(yùn)動(dòng)類型：□散步 □太極/氣功 □廣場(chǎng)舞 □室內(nèi)拉伸 □其他__________
41. 3.?運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)（每次）：
42. 4.?日?；顒?dòng)能力：□完全自理 □部分自理（需協(xié)助：__________） □完全依賴他人
43. 5.?社交情況：
44. 6.?情緒狀態(tài)：
45. 五、健康管理與需求
46. 1.?近1年體檢次數(shù)：
47. 2.?身體不適時(shí)處理方式：
48. 3.?是否關(guān)注養(yǎng)生知識(shí)：□不關(guān)注 □偶爾關(guān)注 □經(jīng)常關(guān)注（渠道：__________）
49. 4.?主要健康需求（可多選）：□慢病管理指導(dǎo) □飲食養(yǎng)生建議 □運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案 □睡眠改善方法 □心理疏導(dǎo) □其他__________
50. 六、補(bǔ)充說(shuō)明
51. 您還有其他想反饋的健康情況或需求：__________
52. 填寫(xiě)日期：年____月____日
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