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農(nóng)村留守兒童道德情感發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查問卷（學(xué)生）
1. 一、基本信息（單選題）
2. 1. 你的性別：
男
女
3. 2. 你的年級(jí)：
小學(xué)低年級(jí)（1-3年級(jí)）
小學(xué)高年級(jí)（4-6年級(jí)）
初中（7-9年級(jí)）
4. 3. 你的父母外出務(wù)工情況：
父親外出
母親外出
父母均外出
父母均未外出
5. 4. 父母外出務(wù)工時(shí)長(zhǎng)：
半年以內(nèi)
半年-1年
1-3年
3年以上
6. 5. 你目前的主要監(jiān)護(hù)情況：
與祖父母/外祖父母同住
與親戚同住
寄宿學(xué)校
其他
7. 二、責(zé)任感調(diào)查（單選題，根據(jù)符合程度選擇：1=完全不符合 2=不太符合 3=一般 4=比較符合 5=完全符合）
8. 1. 我會(huì)主動(dòng)完成自己的作業(yè)，不用他人催促
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9. 2. 班級(jí)值日時(shí)，我會(huì)認(rèn)真做好自己負(fù)責(zé)的工作
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10. 3. 在家里，我會(huì)主動(dòng)做一些力所能及的家務(wù)
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11. 4. 如果我不小心弄壞了別人的東西，會(huì)主動(dòng)道歉并承擔(dān)責(zé)任
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12. 5. 看到同學(xué)有困難，我會(huì)主動(dòng)伸出援手提供幫助
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13. 三、同理心調(diào)查（單選題，根據(jù)符合程度選擇：1=完全不符合 2=不太符合 3=一般 4=比較符合 5=完全符合）
14. 1. 我能很快察覺到身邊同學(xué)是不是不開心
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15. 2. 當(dāng)朋友向我傾訴煩惱時(shí)，我能理解他的感受
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16. 3. 看到受傷的小動(dòng)物，我會(huì)產(chǎn)生心疼的感覺
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17. 4. 我會(huì)換位思考，理解別人為什么會(huì)做出不一樣的選擇
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18. 5. 別人取得好成績(jī)時(shí)，我會(huì)真心為他感到高興
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19. 四、感恩意識(shí)調(diào)查（單選題，根據(jù)符合程度選擇：1=完全不符合 2=不太符合 3=一般 4=比較符合 5=完全符合）
20. 1. 我會(huì)感謝父母為我付出的辛勞
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21. 2. 老師傳授知識(shí)和道理，我會(huì)心懷感激
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22. 3. 同學(xué)幫助我之后，我會(huì)主動(dòng)說謝謝
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23. 4. 我覺得現(xiàn)在的生活很幸福，應(yīng)該好好珍惜
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24. 5. 我會(huì)用實(shí)際行動(dòng)回報(bào)關(guān)心和幫助我的人
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25. 五、規(guī)則意識(shí)調(diào)查（單選題，根據(jù)符合程度選擇：1=完全不符合 2=不太符合 3=一般 4=比較符合 5=完全符合）
26. 1. 我會(huì)自覺遵守學(xué)校的各項(xiàng)規(guī)章制度
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27. 2. 在公共場(chǎng)所，我會(huì)自覺遵守公共秩序
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28. 3. 我知道不能隨意拿別人的東西，這是不對(duì)的
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29. 4. 即使沒有老師和家長(zhǎng)監(jiān)督，我也會(huì)遵守紀(jì)律
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30. 5. 看到同學(xué)違反規(guī)則時(shí)，我會(huì)提醒他改正
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31. 六、道德情感培養(yǎng)相關(guān)調(diào)查（多選題，選所有符合你的選項(xiàng)）
32. 1. 你認(rèn)為以下哪些校園活動(dòng)有助于培養(yǎng)責(zé)任感？（可多選）
班級(jí)值日
班干部競(jìng)選
志愿服務(wù)
小組合作學(xué)習(xí)
文體比賽
其他
33. 2. 你覺得哪些場(chǎng)景能讓你更容易產(chǎn)生同理心？（可多選）
看感人的電影/故事
聽同學(xué)傾訴煩惱
幫助他人解決困難
觀察小動(dòng)物的生活
其他
34. 3. 你會(huì)通過哪些方式表達(dá)對(duì)他人的感恩？（可多選）
說謝謝
送小禮物
主動(dòng)幫忙
寫感謝信
其他
35. 4. 你認(rèn)為哪些方式能幫助自己更好地遵守規(guī)則？（可多選）
學(xué)習(xí)規(guī)則知識(shí)
榜樣示范
同伴監(jiān)督
老師和家長(zhǎng)提醒
其他
36. 5. 你希望學(xué)?；蚣议L(zhǎng)通過哪些方式培養(yǎng)你的道德情感？（可多選）
開展主題班會(huì)
組織實(shí)踐活動(dòng)
講道德故事
榜樣引導(dǎo)
談心交流
其他
問卷到此結(jié)束，再次感謝你的認(rèn)真填寫！
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