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健康與生活狀況綜合調(diào)查問卷

您好！這是一份關(guān)于健康與生活狀況的綜合調(diào)查問卷。本問卷旨在了解您的基本情況、健康癥狀、生活質(zhì)量、情緒狀態(tài)、社會支持、疾病感知及自我效能等方面的信息。所有數(shù)據(jù)僅用于研究目的，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。請您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)作答，您的參與對我們非常重要。本次填寫將占用您15-25分鐘時(shí)間，感謝您的支持與合作！
第一部分：一般資料
1. 您的姓名
2. 您的住院號
3. 您的年齡
4. 您的現(xiàn)居住地
5. 您的現(xiàn)居住地類型
6. 您的文化程度
7. 您的婚姻狀況
8. 您的就業(yè)情況
9. 您的職業(yè)
10. 您的醫(yī)保類型
11. 您是否有商業(yè)保險(xiǎn)
12. 您的家庭人均月收入
13. 您的居住情況
第二部分：癥狀負(fù)擔(dān)評估
過去24小時(shí)內(nèi)，您疾病本身和治療相關(guān)的各種癥狀有多嚴(yán)重？“0”代表沒有該癥狀，“10”代表該癥狀達(dá)到了最嚴(yán)重的程度，分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越嚴(yán)重。請您根據(jù)自己的真實(shí)感受進(jìn)行評分。
14. 癥狀嚴(yán)重程度評分
疼痛最嚴(yán)重的程度
0
10
疲勞（乏力）最嚴(yán)重的程度
0
10
惡心最嚴(yán)重的程度
0
10
睡眠不安最嚴(yán)重的程度
0
10
苦惱最嚴(yán)重的程度
0
10
氣短最嚴(yán)重的程度
0
10
健忘最嚴(yán)重的程度
0
10
胃口最差的嚴(yán)重程度
0
10
嗜睡（昏昏欲睡）最嚴(yán)重的程度
0
10
口干最嚴(yán)重的程度
0
10
悲傷感最嚴(yán)重的程度
0
10
嘔吐最嚴(yán)重的程度
0
10
麻木最嚴(yán)重的程度
0
10
在過去24小時(shí)內(nèi)，上述癥狀干擾您下列各項(xiàng)活動的嚴(yán)重程度?！?”代表沒有任何干擾，“10”代表最嚴(yán)重的干擾，分?jǐn)?shù)越高代表干擾越嚴(yán)重。請您根據(jù)自己的真實(shí)感受進(jìn)行評分。
15. 癥狀對活動干擾程度評分
一般活動
0
10
情緒
0
10
工作（包括家務(wù)勞動）
0
10
與他人的關(guān)系
0
10
走路
0
10
生活樂趣
0
10
第三部分：生活質(zhì)量評估
16. 以下是關(guān)于您健康的一些問題，請按照您的實(shí)際情況選擇
  • 沒有
  • 有一點(diǎn)
  • 比較多
  • 非常多
你從事一些費(fèi)力的活動有困難嗎，比如提很重的購物袋或行李箱時(shí)？
長距離行走對您來說有困難嗎？
戶外短距離行走對您來說有困難嗎？
您白天需要呆在床上或椅子上嗎？
您在吃飯、穿衣、洗澡和上廁所時(shí)需要?jiǎng)e人幫助？
您在工作和日常活動中是否受到限制？
您在從事您的愛好或休閑活動時(shí)是否受到限制？
您有氣促嗎？
您有疼痛嗎？
您需要休息嗎？
您睡眠有困難嗎？
您覺得虛弱嗎？
您食欲不振（沒有胃口）嗎？
您覺得惡心嗎？
您有嘔吐嗎？
您有便秘嗎？
您有腹瀉嗎？
您覺得累嗎？
疼痛影響您的日?；顒訂幔?/div>
您集中精力做事有困難嗎，比如讀報(bào)紙或看電視？
您覺得緊張嗎？
您覺得憂慮嗎？
您覺得脾氣急躁嗎？
您覺得壓抑（情緒低落）嗎？
您感到記憶困難嗎？
您的身體情況或治療影響您的家庭生活嗎？
您的身體情況或治療影響您的社交生活嗎？
您的身體情況或治療使您陷入經(jīng)濟(jì)困難嗎？
17. 您如何評價(jià)在過去一周內(nèi)您總的健康情況
很差(1)
很好(7)
18. 您如何評價(jià)在過去一周內(nèi)您總的生命質(zhì)量
很差(1)
很好(7)
第四部分：情緒狀態(tài)評估
請您仔細(xì)閱讀以下各個(gè)項(xiàng)目，對每個(gè)問題立即做出回答，不要思考過長時(shí)間，選擇最符合您上個(gè)月以來的情緒的選項(xiàng)。
19. 我感到緊張(或痛苦)
20. 我對以往感興趣的事情還是有興趣
21. 我感到有點(diǎn)害怕，好像預(yù)感到有什么可怕事情要發(fā)生
22. 我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面
23. 我的心中充滿煩惱
24. 我感到愉快
25. 我能夠安閑而輕松地坐著
26. 我對自己的儀容(打扮自己)失去興趣
27. 我有點(diǎn)坐立不安，好像感到非要活動不可
28. 我對一切都是樂觀地向前看
29. 我突然發(fā)現(xiàn)恐慌感
30. 我好像感到情緒在漸漸低落
31. 我感到有點(diǎn)害怕，好像某個(gè)內(nèi)臟器官變壞了
32. 我能欣賞一本好書或一項(xiàng)好的廣播或電視節(jié)目
第五部分：領(lǐng)悟社會支持評估
33. 以下12個(gè)句子，每一個(gè)句子后面各有7個(gè)答案。請您根據(jù)自己的真實(shí)感受進(jìn)行評分。
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
有個(gè)特別的人在我需要時(shí)陪伴左右。
有一個(gè)特別的人，我可以分享我的喜悅與悲傷。
我的家人真的很努力地幫助我。
我從家人那里得到了我需要的情感幫助和支持。
我有一個(gè)特別的人，是我真正的安慰來源。
我的朋友們真的很努力地幫助我。
當(dāng)事情出錯(cuò)時(shí)，我可以依靠我的朋友們。
我可以和家人談?wù)撐业膯栴}。
我有朋友，可以分享我的喜悅和悲傷。
我生命中有個(gè)特別的人關(guān)心我的感受。
我的家人愿意幫我做決定
我可以和朋友們談?wù)撐业膯栴}。
第六部分：疾病感知評估
以下問題是想了解您對自己當(dāng)前健康狀況的看法和感受?！?”代表毫無影響，“10”代表疾病對您的影響到達(dá)最嚴(yán)重的程度。請您根據(jù)自己的真實(shí)感受在相應(yīng)的數(shù)字上評分。
34. 您的疾病對您生活的影響有多大
毫無影響(0)
影響極大(10)
35. 您認(rèn)為您的疾病將持續(xù)多長時(shí)間
持續(xù)時(shí)間很短(0)
持續(xù)時(shí)間很長(10)
36. 感覺您能在多大程度上控制住您的疾病
完全不能控制(0)
完全能控制(10)
37. 您認(rèn)為您接受的治療(藥物等)能在多大程度上對疾病有所幫助
毫無幫助(0)
幫助極大(10)
38. 您經(jīng)受疾病引起的癥狀的程度有多大
完全沒有癥狀(0)
癥狀極其嚴(yán)重(10)
39. 您有多關(guān)切您的疾病
毫不關(guān)切(0)
極度關(guān)切(10)
40. 您感覺您在多大程度上了解自己的疾病
完全不了解(0)
非常了解(10)
41. 疾病在多大程度上影響您的情緒(比如它是否讓您生氣、害怕、沮喪或憂郁)
完全不影響情緒(0)
嚴(yán)重影響情緒(10)
42. 請按照次序列出三個(gè)最重要的因素，您覺得是哪三個(gè)因素導(dǎo)致了您的疾病。對我來說最重要的病因是：___，___，___
第七部分：一般自我效能量表
43. 以下10個(gè)句子是關(guān)于您平時(shí)對自己的一般看法，請您根據(jù)自己的真實(shí)感受進(jìn)行評分。
  • 完全不正確
  • 有點(diǎn)正確
  • 多數(shù)正確
  • 完全正確
如果我盡力去做的話，我總是能夠解決問題的
即使別人反對我，我仍有辦法取得我所要的
對我來說，堅(jiān)持理想和達(dá)成目標(biāo)是輕而易舉的
我自信能有效地應(yīng)付任何突如其來的事情
以我的才智，我一定能應(yīng)付意料之外的事情
如果我付出必要的努力，我一定能解決大多數(shù)的難題
我能冷靜地面對困難，因?yàn)槲倚刨囎约禾幚韱栴}的能力
面對一個(gè)難題時(shí)，我通常能找到幾個(gè)解決的方法
有麻煩的時(shí)候，我通常能想到一些應(yīng)付的方法
無論什么事在我身上發(fā)生，我都能應(yīng)付自如
44. 您對本次問卷調(diào)查有什么意見或建議嗎
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