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個人健康問卷調(diào)查

一、 基本信息
1. 1.?性別：
2. 2.?年齡：
3. 3.?學歷：
4. 4.?職業(yè)類型：□ 機關事業(yè)單位 □ 企業(yè)職員 □ 自由職業(yè) □ 個體經(jīng)營 □ 農(nóng)林牧漁從業(yè)者 □ 無業(yè)/退休 □ 其他（請注明）______
二、 家族健康史調(diào)查
5. 1.?您的直系親屬（父母、子女、兄弟姐妹）中是否有確診過以下疾?。浚啥噙x）
6. 2.?若直系親屬有惡性腫瘤病史，具體類型是？（可多選，無則填“無”）
7. 3.?若直系親屬有心血管疾病病史，具體類型是？（可多選，無則填“無”）
8. 4.?若直系親屬有精神類疾病病史，具體類型是？（可多選，無則填“無”）
9. 5.?您的旁系親屬（祖父母、外祖父母、叔伯姑舅姨）中是否有集中出現(xiàn)過某類疾病的情況？
三、 個人疾病史調(diào)查
10. 1.?您是否曾被確診過惡性腫瘤？
11. 2.?您是否曾被確診過下面這些疾??？（可多選）
12. 3.?您是否曾被確診過精神類相關問題？（可多選）
13. 4.您是否對疾病有進行干預？
14. 5.您是否有定期體檢的習慣？
四、 工作與生活狀態(tài)調(diào)查
15. 1.您目前的吸煙情況是？
16. 2.您目前的飲酒情況是？
17. 3.?您目前的工作壓力程度如何？
18. 4.?工作壓力主要來源于哪些方面？（可多選）
19. 5.?長期的工作壓力是否對您的身體產(chǎn)生了影響？（可多選）
20. 6.?長期的工作壓力是否對您的心理產(chǎn)生了影響？（可多選）
21. 7.?當您感到壓力較大時，會采取哪些緩解方式？（可多選）
一、 基本信息
22. 1.?性別：
23. 2.?年齡：
24. 3.?學歷：
25. 4.?職業(yè)類型：□ 機關事業(yè)單位 □ 企業(yè)職員 □ 自由職業(yè) □ 個體經(jīng)營 □ 農(nóng)林牧漁從業(yè)者 □ 無業(yè)/退休 □ 其他（請注明）______
二、 家族健康史調(diào)查
26. 1.?您的直系親屬（父母、子女、兄弟姐妹）中是否有確診過以下疾??？（可多選）
27. 2.?若直系親屬有惡性腫瘤病史，具體類型是？（可多選，無則填“無”）
28. 3.?若直系親屬有心血管疾病病史，具體類型是？（可多選，無則填“無”）
29. 4.?若直系親屬有精神類疾病病史，具體類型是？（可多選，無則填“無”）
30. 5.?您的旁系親屬（祖父母、外祖父母、叔伯姑舅姨）中是否有集中出現(xiàn)過某類疾病的情況？
三、 個人疾病史調(diào)查
31. 1.?您是否曾被確診過惡性腫瘤？
32. 2.?您是否曾被確診過下面這些疾??？（可多選）
33. 3.?您是否曾被確診過精神類相關問題？（可多選）
34. 4.您是否對疾病有進行干預？
35. 5.您是否有定期體檢的習慣？
四、 工作與生活狀態(tài)調(diào)查
36. 1.您目前的吸煙情況是？
37. 2.您目前的飲酒情況是？
38. 3.?您目前的工作壓力程度如何？
39. 4.?工作壓力主要來源于哪些方面？（可多選）
40. 5.?長期的工作壓力是否對您的身體產(chǎn)生了影響？（可多選）
41. 6.?長期的工作壓力是否對您的心理產(chǎn)生了影響？（可多選）
42. 7.?當您感到壓力較大時，會采取哪些緩解方式？（可多選）
調(diào)查日期：
調(diào)查者：
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