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長治-合并用藥/特殊食品（受試者填寫）

1. 基本信息：
姓名：
性別：
聯(lián)系方式:
2. 受試者在入選試驗時是否正接受任何藥物／治療
3. 受試者在試驗期間是否接受了任何藥物／治療
4. 合并用藥（多個可用“分號；”隔開）：
藥物名稱（通用名）：
單次劑量：
給藥方法:
給藥頻率
現(xiàn)仍使用（填是/否）
開始用藥日期
結(jié)束用藥日期
5. 受試者是否食用含痰濕調(diào)體顆粒相同成分（黃芪、蒼術(shù)、山楂、肉桂、陳皮、絞股藍）的藥品、食品或保健品
6. 受試者在使用試驗藥物期間服用含了痰濕調(diào)體顆粒相同成分的藥品、食品、保健品，具體是
7. 服用含黃芪的藥品、食品、保健品：
開始時間
結(jié)束時間：
8. 服用含蒼術(shù)的藥品、食品、保健品：
開始時間：
結(jié)束時間：
9. 服用含山楂的藥品、食品、保健品：
開始時間：
結(jié)束時間：
10. 基本服用含肉桂的藥品、食品、保健品：
開始時間：
結(jié)束時間：
11. 服用含陳皮的藥品、食品、保健品：
開始時間：
結(jié)束時間：
12. 服用含絞股藍的藥品、食品、保健品：
開始時間：
結(jié)束時間：
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