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客戶健康登記問卷

您好！為了更好地了解您的健康狀況，我們需要收集以下信息。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫，您的信息將被嚴(yán)格保密。
1. 您的姓名
2. 您的性別
3. 您的年齡
4. 您的聯(lián)系方式
5. 您的身份證號(hào)
6. 您是否有任何健康訴求
7. 其他健康訴求
8. 您是否有任何既往疾病史（含慢性?。?/legend>
9. 請(qǐng)?zhí)顚懠韧膊∈?/legend>
10. 您是否有任何過敏史
11. 請(qǐng)?zhí)顚戇^敏史
12. 您是否有任何長(zhǎng)期用藥情況
13. 請(qǐng)?zhí)顚戦L(zhǎng)期用藥情況
根據(jù)您在過去14天中的典型健康狀況來為以下各種癥狀評(píng)分（0-從未或幾乎從未有過癥狀，1-偶爾有，影響不嚴(yán)重，2-偶爾有，影響嚴(yán)重，3-經(jīng)常有，影響不嚴(yán)重，4-經(jīng)常有，影響嚴(yán)重）
14. 頭部癥狀評(píng)分
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
頭痛
昏眩
頭暈
失眠
15. 眼部癥狀評(píng)分
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
流淚或眼睛發(fā)癢
眼皮腫脹、發(fā)紅或發(fā)粘
眼袋或黑眼圈
視野模糊或狹窄（不包括近視和遠(yuǎn)視）
16. 耳部癥狀評(píng)分
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
耳部發(fā)癢
耳部疼痛、耳部感染
耳部有分泌物
耳鳴、聽力下降
17. 鼻部癥狀評(píng)分
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
鼻塞
鼻竇炎
花粉過敏
噴嚏過多
分泌物過多
18. 口腔/喉部癥狀評(píng)分
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
久咳
惡心，經(jīng)常需要清喉嚨
喉痛、嘶啞、失聲
舌頭、牙齦腫脹或變色
口腔潰瘍
19. 皮膚癥狀評(píng)分
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
痤瘡
蕁麻疹、皮疹、皮膚干燥
脫發(fā)
潮紅、潮熱
多汗
20. 心臟癥狀評(píng)分
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
心律不齊、漏搏
心跳過快或過猛
胸痛
21. 肺部癥狀評(píng)分
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
胸悶
哮喘、支氣管炎
氣短
呼吸困難
22. 消化道癥狀評(píng)分
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
惡心、嘔吐
腹瀉
便秘
腹脹
噯氣、排氣
胃灼熱
胃腸疼痛
23. 關(guān)節(jié)/肌肉癥狀評(píng)分
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
關(guān)節(jié)癢或酸痛
關(guān)節(jié)炎
行動(dòng)僵硬或幅度受限
肌肉疼痛或酸痛
無力或感覺疲倦
24. 體重相關(guān)癥狀評(píng)分
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
暴飲暴食
渴望某些食物
超重
強(qiáng)迫性暴食
水潴留
體重過輕
25. 能量/活動(dòng)癥狀評(píng)分
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
疲勞、懶怠
冷漠、嗜睡
過度興奮
坐立不安
26. 腦部癥狀評(píng)分
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
記憶力差
困惑、理解力差
注意力低下
身體協(xié)調(diào)性較差
難以做出決定
口吃或結(jié)巴
口齒不清
學(xué)習(xí)障礙
27. 情緒癥狀評(píng)分
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
情緒波動(dòng)
焦慮、恐懼、緊張
憤怒、煩躁、有攻擊性
抑郁
28. 其他癥狀評(píng)分
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
經(jīng)常生病
尿頻尿急
生殖器瘙癢或有分泌物
29. 您對(duì)自身健康狀況還有其他補(bǔ)充說明嗎？
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