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簡化版擴展性前列腺癌復(fù)合指數(shù)量表EPIC-26

尊敬的病友：您好！本問卷旨在調(diào)查前列腺癌患者的生活水平，請您一定要真實、完整地回答所有問題，方便我們準確、全面地評估您的病情，在后續(xù)的治療中及時調(diào)整方案利于您的康復(fù)！請注意，同病例中的信息一樣，本調(diào)查中所包含的信息將受到嚴格保密。
基本信息：
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填寫日期：
第幾次填寫問卷（輸入數(shù)字，如1、2）
請根據(jù)您近四周的感覺做出選擇
在過去4個星期內(nèi)，您漏尿的頻率是多少？
下面哪一項最符合您過去4個星期內(nèi)控制排尿的情況？
在過去4個星期內(nèi)，您每天需要使用多少塊尿墊（成人尿不濕）？
在過去4個星期內(nèi)，如果有漏尿，對您造成的困擾有多大？
在過去4個星期內(nèi)，如果有排尿疼痛或灼燒感，對您造成的困擾有多大？
在過去4個星期內(nèi)，如果伴有血尿，對您造成的困擾有多大？
在過去4個星期內(nèi)，如果有尿線變細或尿不盡，對您造成的困擾有多大？
在過去4個星期內(nèi)，如果有尿頻，對您造成的困擾有多大？
總的來說，過去4個星期內(nèi)，您的排尿情況給您的生活帶來多大程度的影響？
如果有排便急迫感，對您造成的困擾有多大？
如果有排便次數(shù)增多，對您造成的困擾有多大？
如果有大便失禁，對您造成的困擾有多大？
如果有便血，對您造成的困擾有多大？
如果有腹部/盆腔/直腸疼痛，對您造成的困擾有多大？
總的來說，過去4個星期內(nèi)，您的排便情況給您的生活帶來多大程度的影響？
過去4個星期內(nèi)，您對您的勃起能力評價如何？
過去4個星期內(nèi)，您對您達到性高潮的能力評價如何？
您如何描述過去4個星期內(nèi)您的勃起質(zhì)量？
您如何描述過去4個星期內(nèi)您的勃起頻率？
總的來說，您如何評價過去4個星期內(nèi)您的性功能？
總的來說，過去4個星期內(nèi)，您的性功能或者性功能缺乏給您的生活帶來多大程度的影響？
過去4個星期內(nèi)，如果有潮熱，對您造成的困擾有多大？
過去4個星期內(nèi)，如果有乳房脹痛/增大，對您造成的困擾有多大？
過去4個星期內(nèi)，如果有情緒低落，對您造成的困擾有多大？
過去4個星期內(nèi)，如果有乏力，對您造成的困擾有多大？
過去4個星期內(nèi)，如果有體重改變，對您造成的困擾有多大？
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