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心理咨詢訪前評估表

所有提供的信息都會被嚴(yán)格保密。

姓名
性別
年齡
職業(yè)
聯(lián)系電話
民族
宗教信仰
學(xué)歷
婚姻狀況
當(dāng)前健康狀況
請簡單介紹一下您的家庭成員：年齡、性格、關(guān)系等。
（如父母、兄弟姐妹、伴侶或其他對您重要的家庭成員）
1、您是否有過精神科診斷和治療（檢查、量表測評，用藥）的歷史
2、您是否有過自傷或自殺的意圖和經(jīng)歷？
3. 您目前是否有自殺或自傷的計劃？（如有，是什么）
4、您的家族中是否有人患有精神疾病或因意外死亡的親人？
5、在您的成長史中是否有過重大的創(chuàng)傷性事件？
6、您的身體是否有過重大的疾病和手術(shù)？
7、您此時尋求心理支持的主要原因是什么？（是什么促使您現(xiàn)在希望開始進(jìn)行咨詢？）
8、您希望心理咨詢能以何種方式幫助到您？（例如：緩解抑郁或焦慮、人際關(guān)系改善、自我理解等）
9、以往您是否有過咨詢的經(jīng)驗
10、您是通過什么渠道了解到我的
緊急聯(lián)系人姓名：
緊急聯(lián)系人電話：
（僅在緊急情況或涉及人身安全時使用）
與本人關(guān)系
11. 在生活中，哪些事物曾帶給你滿足或快樂？
（例如：興趣愛好、重要的人際關(guān)系、學(xué)習(xí)或工作的成就、與寵物或與自然相處的時刻等。）
12. 請嘗試完成以下的句子：
“我是一個……的人”
（請自由表達(dá)您對自己的感受或看法）
13、是否有任何其他您認(rèn)為值得說明的信息，而前述問題尚未提及？
（例如：您的生活經(jīng)歷、學(xué)習(xí)或生活狀況、文化背景、重要的人際關(guān)系等。）
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