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護理文件書寫質量【2026年4月三級】

1. 檢查日期：
2. 檢查者：
3. 檢查病人：
4. 檢查科室：
請選擇
5. 應用醫(yī)學術語、中醫(yī)術語、無錯別字、漏字、簡語，語言表達恰當
6. T、P、R、BP記錄無缺漏
7. 藥物或物理降溫后體現在體溫單上
8. 入院評估單在當班內完成
9. 評估內容真實、準確
10. 辯證施護內容與病情、陽性體征等相符，體現個性化
11. 記錄內容無前后矛盾
12. 入院風險（壓瘡、跌倒、血栓）評估為高危者，勾選相應的預防措施
13. 評估記錄體現疾病專科指導、養(yǎng)生調護
14. 評估記錄完整
15. 記錄反映病情動態(tài)變化
16. 病情變化內容記錄及時、客觀、準確、體現連續(xù)性
17. 護理措施恰當、可行、體現中醫(yī)特色
18. 醫(yī)囑的觀察內容護理記錄有體現
19. 病情變化、轉科有護理記錄
20. 壓瘡、跌倒、血栓等高風險患者有預防措施記錄【記錄在護理記錄單和（或）風險評估單傷】
21. 特殊用藥及治療、特殊檢查后有觀察要點和護理措施記錄
22. 特殊侵入性技術有評估及護理觀察記錄
23. 突發(fā)事件正確書寫護理記錄
24. 同一時間點的護理記錄內容與體溫單、入院評估單、轉科交接單等護理文書一致
25. 與其他醫(yī)療文件記錄相符
26. 搶救患者應在班內或搶救完畢6小時內據實補記搶救護理記錄，記錄完整
27. 入院、出院、轉入、手術（分娩）、死亡、體重、入院方式、出入量、引流量等內容無缺漏
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