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石河子第二十八中學(xué)家庭經(jīng)濟(jì)情況問卷調(diào)查表2026春
問卷務(wù)必如實(shí)填寫，后續(xù)會要求上交佐證材料
姓名
性別
出生年月（xxxx.xx）
民族
漢族
維吾爾族
哈薩克族
烏茲別克族
土家族
東鄉(xiāng)族
回族
錫伯族
俄羅斯族
其他民族：
所在年級
一年級
二年級
三年級
四年級
五年級
六年級
七年級
八年級
九年級
班級
1班
2班
3班
是否申請家庭經(jīng)濟(jì)困難資助
是
否
戶口性質(zhì)
城鎮(zhèn)
農(nóng)村
家庭基本信息（有撫養(yǎng)和贍養(yǎng)關(guān)系的家庭成員都算在內(nèi)）家庭人數(shù)：
人均年收入（有撫養(yǎng)和贍養(yǎng)關(guān)系的家庭成員都算在內(nèi)）家庭總收入÷家庭人口總數(shù)=人均年收入。人均年收入：
2000-4000元
2000-8000元
8000-12000元
12000-16000元
16000-20000元
20000元以上
家庭基本情況
家中無自有房產(chǎn)（含戶籍地自建房）、無汽車
家庭有房產(chǎn)有10年以上貸款，有汽車
家庭有房產(chǎn)有10年以上貸款，無汽車
以上均不是
家庭有房產(chǎn)（10年以下貸款），有汽車
家庭有房產(chǎn)（10年以下貸款），無汽車
家庭有房產(chǎn)無貸款，有汽車
家庭有房產(chǎn)（無貸款），無汽車
以上均不是
特殊群體類型（14類）
低保學(xué)生
特困救助學(xué)生
低保邊緣學(xué)生
支出型困難家庭學(xué)生
其他低收入家庭學(xué)生
孤兒學(xué)生
事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童
脫貧家庭學(xué)生
脫貧不穩(wěn)定家庭學(xué)生
邊緣易致貧家庭學(xué)生
突發(fā)嚴(yán)重困難家庭學(xué)生
殘疾學(xué)生
殘疾人子女
以上均不是
是否放棄申請資助？
是
否
是否屬于烈士子女
是
否
家庭突發(fā)狀況：
家庭遭受重大自然災(zāi)害、受災(zāi)嚴(yán)重一年內(nèi)發(fā)生，造成的損失超過家庭當(dāng)年總收入的50%
家庭遭受重大自然災(zāi)害、受災(zāi)嚴(yán)重一年以上或兩年以內(nèi)發(fā)生，造成的損失超過家庭當(dāng)年總收入的50%
家庭遭受重大突發(fā)意外事件（不含自然災(zāi)害）一年內(nèi)發(fā)生，造成父母雙方（或?qū)嶋H撫養(yǎng)人）喪失勞動能力
家庭遭受重大突發(fā)意外事件（不含自然災(zāi)害）一年內(nèi)發(fā)生，造成父母一方（或?qū)嶋H撫養(yǎng)人）喪失勞動能力
以上均不是
家庭成員健康狀況（不含殘疾）
父母雙方（或?qū)嶋H撫養(yǎng)人）均患重大疾病、慢性病或因年邁等原因喪失勞動能力
父母（或?qū)嶋H撫養(yǎng)人）其中一方患重大疾病、慢性病或因年邁等原因喪失勞動能力
學(xué)生本人患重大疾病或慢性病需常年服藥
家庭需獨(dú)立贍養(yǎng)或撫養(yǎng)的其他成員患重大疾病或患慢性病需常年服藥
以上均不是
父母從業(yè)情況：（依照當(dāng)?shù)毓べY水平超過最低平均收入標(biāo)準(zhǔn)均不屬于此項(xiàng)）
父母（或?qū)嶋H撫養(yǎng)人）均無固定工作且雙方在外打工，雙方收入不高于當(dāng)?shù)刈畹凸べY收入標(biāo)準(zhǔn)
父母一方（或?qū)嶋H撫養(yǎng)人）無固定工作且在外打工，另一方收入不高于當(dāng)?shù)刈畹凸べY收入標(biāo)準(zhǔn)
父母（或?qū)嶋H撫養(yǎng)人）雙方均有工作，但收入低于當(dāng)?shù)刈畹褪杖霕?biāo)準(zhǔn)，不高于當(dāng)?shù)刈畹凸べY收入標(biāo)準(zhǔn)
父母工作僅為種植戶或養(yǎng)殖戶，無種植或養(yǎng)殖之外的其他收入來源，雙方收入不高于當(dāng)?shù)刈畹凸べY收入標(biāo)準(zhǔn)
以上均不是
撫養(yǎng)子女情況
監(jiān)護(hù)人雙方撫養(yǎng)3人（含本人）在八師范圍內(nèi)學(xué)校就讀
監(jiān)護(hù)人雙方撫養(yǎng)2人（含本人）在八師范圍內(nèi)學(xué)校就讀
監(jiān)護(hù)人雙方撫養(yǎng)1人
單親家庭，由父母其中一方撫養(yǎng)
其他情況，具體描述。具體描述：
贍養(yǎng)老人情況
獨(dú)立贍養(yǎng)兩位以上老人且老人長期患病或殘疾的：
獨(dú)立贍養(yǎng)兩位及以下老人且老人長期患病或殘疾的
以上均不是
自評檔次：
特困
困難
一般困難
不困難
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