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商丘市某縣農(nóng)村老年人社會參與情況的調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友，您好！

感謝您參與本次“商丘市某縣農(nóng)村老年人社會參與的調(diào)查”。通過本次調(diào)查，我們希望可以全面地了解您生活的各種情況、困難和問題，目的是了解商丘市您所在農(nóng)村的老年人社會參與的現(xiàn)狀，并對影響因素進(jìn)行相應(yīng)探究，為政府完善政策提供相關(guān)的理論支持和決策參考，希望可以得到您的支持與配合！問卷中問題的答案沒有正誤之分，根據(jù)實(shí)際情況填寫即可，對于問卷中的內(nèi)容，我們將嚴(yán)格保密，請您放心回答。

祝您身體健康，萬事如意！

一、基本情況
1. 被訪老年人性別
2. 被訪老年人年齡
3. 您的文化程度
4. 您的婚姻狀況
5. 配偶今年年齡
6. 喪偶距今時(shí)間（年）
7. 離婚距今時(shí)間（年）
8. 您對目前的婚姻狀況是否滿意
9. 現(xiàn)在與您共同居?。ㄍ酝。┑挠心男┤?/legend>
10. 父親（包括岳父）人數(shù)
11. 母親（包括岳母）人數(shù)
12. 兒子人數(shù)
13. 兒媳人數(shù)
14. 女兒人數(shù)
15. 女婿人數(shù)
16. （外）孫子孫女人數(shù)
17. 保姆人數(shù)
18. 其他共同居住人員說明有哪些  有多少人
19. 與您共同居住（同吃同?。┑目?cè)藬?shù)（包括老人自己）
20. 您與家人（指同吃同住的人）之間的關(guān)系是否和諧
21. 您覺得自己的經(jīng)濟(jì)狀況屬于下列哪種情況
二、社會參與情況
22. 您目前是否還在從事有經(jīng)濟(jì)收入的工作（包括務(wù)工、做生意、種地/養(yǎng)殖/果蔬種植等農(nóng)林牧副漁相關(guān)勞作）
23. 您目前是否參與村內(nèi)各類社會團(tuán)體/志愿活動（如老年協(xié)會、紅白事服務(wù)隊(duì)、村集體志愿隊(duì)等）
24. 您目前是否參與村集體公共事務(wù)（如調(diào)解鄰里糾紛、維護(hù)村內(nèi)環(huán)境、參與村集體議事、維護(hù)村內(nèi)治安等）
25. 日常生活中，您與同村鄰居的交往狀況是
26. 非同吃同住親屬交往情況
  • 0 人
  • 1 人
  • 2 人
  • 3-4 人
  • 5-8 人
  • 9 人及以上
您每個(gè)月至少能見一面或聯(lián)系一次的親屬有幾人？
您能放心與其談?wù)撔睦镌挼挠H屬有幾人？
您需要時(shí)，能幫上忙的親屬有幾人？
27. 朋友交往情況
  • 0 人
  • 1 人
  • 2 人
  • 3-4 人
  • 5-8 人
  • 9 人及以上
您每個(gè)月至少能見一面或聯(lián)系一次的朋友有幾人？
您能放心與其談?wù)撔睦镌挼呐笥延袔兹耍?/div>
您需要時(shí)，能幫上忙的朋友有幾人？
28. 您近一年是否參加過村集體/村內(nèi)組織的集體文化娛樂活動（如廣場舞、棋牌賽、扭秧歌、村里的民俗活動、戲曲表演等）
三、健康狀況（SF-12 健康量表）
29. 總體來講您的健康狀況是
30. 您目前的健康狀況是否會限制您從事中等強(qiáng)度的活動（如搬桌子、搞衛(wèi)生或打太極）
31. 您目前的健康狀況是否會限制您爬樓梯
32. 在過去四周里，您是否因?yàn)樯眢w的健康問題，在日常生活中感到實(shí)際做的事情比想做完的事情少
33. 在過去四周的工作或日常活動里，您是否因?yàn)樯眢w的健康問題而令您的工作或活動的種類受到限制
34. 在過去四周里，您是否因?yàn)榍榫w方面的原因（比如感到沮喪或焦慮）而令您在日常工作或活動中感到實(shí)際做完的事情比想做完的事情少
35. 在過去四周的工作或日?；顒永锸欠褚?yàn)榍榫w方面的原因（比如感到沮喪或焦慮）而令您從事其他活動時(shí)沒有往常細(xì)心了
36. 在過去的四周里您身上的疼痛對您的日常工作有多大影響（包括上班和家務(wù)）
37. 在過去四周里您有多少時(shí)間感到心平氣和
38. 在過去四周里您有多少時(shí)間感到精力充足
39. 在過去四周里您有多少時(shí)間覺得心情不好、悶悶不樂或沮喪
40. 在過去四周里，您的身體健康或情感問題干擾你的社交活動有多頻繁
四、農(nóng)村特有因素
41. 您覺得本村的地理位置、日常交通出行是否方便？
42. 您覺得本村在交通/出行方面，哪些地方比較方便？（可具體說明）
43. 您覺得本村在交通/出行方面，哪些地方不太方便？（可具體說明）
44. 您是否關(guān)心國家大事、社會熱點(diǎn)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)/村里的大小事？關(guān)心程度如何？
45. 您主要通過哪些途徑了解這些事？
46. 其他了解途徑說明
47. 您所在的村子，會不會定期（或者不定期）舉行適合老年人的文娛活動？
48. 本村是否有適合老年人活動的場所？（如村文化廣場、老年活動室、村部大院等）
49. 您是否知道本縣/鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村集體出臺過針對農(nóng)村老年人的相關(guān)政策？（如養(yǎng)老補(bǔ)貼、高齡津貼、老年福利、文娛活動扶持等）
50. 您是通過哪些渠道得知這些老年人相關(guān)政策？
51. 其他政策了解渠道說明
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