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有關(guān)康樂縣農(nóng)村老年人參與社會機構(gòu)養(yǎng)老意愿的問卷調(diào)查
1.您的性別為？
A.男
B.女
2.請問一下您讀過書么，讀到什么程度呢？
A.文盲
B.小學(xué)
C.初中
D.高中及以上
3.您的健康狀況如何？
A.殘疾
B.有慢性疾病
C.經(jīng)常有小病
D.偶爾有小病
E.很健康
4.您現(xiàn)在的居住方式為？
A.獨居
B.與配偶住
C.與子女住
D.與配偶、子女住
5.您有無養(yǎng)老保險呢？
A.有
B.無
6.您的子女數(shù)量為？
A.1個
B.2個
C.3個
D.4個
E.5個及以上
7.您家里年人均可支配收入大致是多少？
A.5000元以下
B.5000-10000元
C.10000-15000元
D.15000-20000元
E.20000元及以上
8.您的家庭融洽程度如何？
A.非常不融洽
B.不融洽
C.一般
D.比較融洽
E.非常融洽
9.2025年子女對您的經(jīng)濟支持是？
A.1000元以下
B.1000元-1500元
C.1500元-2000元
D.2000元-2500元
E.3000元及以上
10.您的年齡為?
A.60-65歲
B.66-70歲
C.71-75歲
D.76-80歲
E.81歲以上
11.“入住養(yǎng)老機構(gòu)說明子女不孝？”您對該說法怎么看？
A.非常不同意
B.不同意
C.一般
D.比較同意
E.非常同意
12.子女是否支持您入住養(yǎng)老機構(gòu)？
A. 非常不支持
B.不支持
C.一般
D.比較支持
E.非常支持
13.子女配偶是否支持您入住養(yǎng)老機構(gòu)？
A. 非常不支持
B.不支持
C.一般
D.比較支持
E.非常支持
14.您跟您的鄰居關(guān)系怎么樣？
A.非常差
B.比較差
C.一般
D.比較好
E.非常好
五、知覺行為控制方面：
15.您對社會養(yǎng)老機構(gòu)價格的承擔難度如何？
A.非常低
B.比較低
C. 一般
D.比較高
E.非常高
16.您對社會養(yǎng)老機構(gòu)的了解嗎？
A.非常少
B.比較少
C. 一般
D.比較多
E.非常多
17.您對孫子孫女（外孫、外孫女）照料的頻率是？
A.非常低（一年及以上）
B.比較低（每半年）
C.一般（每月）
D.比較高（每周）
E.非常高（每日）
18.您愿意去社會養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老嗎？[若選B請繼續(xù)做第(1)題]
A.愿意
B.不愿意
(1)您不愿意去社會養(yǎng)老機構(gòu)的原因是什么？（多選題）
A.不自由
B.家庭養(yǎng)老資源充足
C.價格高無力承擔
D.社會養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量差
E.對子女名聲不好
F.需要照顧孫輩
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