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留守兒童心理健康與行為狀況調查問卷
親愛的同學:
你好!本次問卷為匿名調查,僅用于學校心理健康與關愛服務研究,答案無對錯之分,請根據(jù)你的真實情況和感受如實填寫。謝謝你的配合!
一、基本信息
1. 你的年級是?
A.小學低年級(1-3年級)
B.小學高年級(4-6年級)
C.初中
D.高中
2. 你的留守類型是?
A.雙親外出務工(跟隨祖輩生活)
B.單親外出務工(跟隨父親/母親生活)
C.雙親在家(非留守)
D.其他
二、心理情緒狀況
3. 近一個月,你經(jīng)常感到自卑、覺得自己不如別人嗎?
A.非常符合
B.比較符合
C.一般
D.不太符合
E.完全不符合
4. 近一個月,你經(jīng)常感到緊張、焦慮、心里不踏實嗎?
A.非常符合
B.比較符合
C.一般
D.不太符合
E.完全不符合
5. 近一個月,你容易情緒低落、發(fā)脾氣、情緒不穩(wěn)定嗎?
A.非常符合
B.比較符合
C.一般
D.不太符合
E.完全不符合
三、學習與行為表現(xiàn)
6. 你目前的學習動力如何?
A.動力很足
B.有一定動力
C.動力不足
D.完全不想學習
7. 你的學業(yè)成績情況?
A.優(yōu)秀
B.良好
C.中等
D.偏下
8. 你是否出現(xiàn)過逃課、曠課行為?
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.有過1次
D.從未有過
9. 你是否出現(xiàn)過與同學打架、沖突行為?
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.有過1次
D.從未有過
10. 你是否出現(xiàn)過夜不歸宿、私自外出不歸家的情況?
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.有過1次
D.從未有過
四、家庭溝通與親子關系
11. 你與當前監(jiān)護人(爺爺奶奶/外公外婆/其他)溝通順暢嗎?
A.非常順暢
B.比較順暢
C.不太順暢
D.很難溝通
E.幾乎不溝通
12. 你與外出父母的情感關系如何?
A.非常親密
B.一般
C.比較疏遠
D.非常疏遠
E.幾乎沒有聯(lián)系
13. 遇到煩惱時,你愿意和監(jiān)護人/父母傾訴嗎?
A.非常愿意
B.愿意
C.不太愿意
D.不愿意
E.誰都不說
五、支持需求
14. 你最希望獲得哪些方面的幫助?(可多選)
A.學習輔導
B.心理情緒疏導
C.親子溝通指導
D.興趣活動陪伴
E.行為習慣引導
F.不需要幫助
G.其他
15.你是否愿意和別人分享你的想法或煩惱?
非常愿意
比較愿意
不太愿意
完全不愿意
16. 當你遇到困難時,通常會向誰求助?(可多選)
祖輩
老師
朋友/同學
父母(電話/視頻)
自己解決
誰也不說
其他:
17. 你在學校與同學的關系如何?
非常好
比較好
一般
不太好
很不好
18. 最近一個月,你是否出現(xiàn)過以下情況?(可多選)
與同學吵架或打架
上課注意力不集中
不想去學校
玩手機/游戲時間過長
沒有以上情況
19. 你對本次夏令營的整體感受是?
非常喜歡
比較喜歡
一般
不太喜歡
很不喜歡
20. 你最喜歡夏令營中的哪些活動?
心理健康教育課程
情緒樹洞/傾訴活動
團隊游戲/小組活動
戶外拓展
其他:
21. 你覺得參加夏令營后,自己在哪些方面有變化?
心情變得更好了
更愿意和別人說話了
學會了情緒表達
交到了新朋友
更自信了
沒有明顯變化
其他:
22.你希望今后還能參加類似的活動嗎?
非常希望
比較希望
無所謂
不太希望
完全不想
23. 你還有什么想對社工或志愿者說的話嗎?(比如你的感受、建議、或想感謝的人)
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